Hormonoterapia (terapia endocrina) este tratamentul de baza pentru cancerele de san cu receptori hormonali pozitivi (ER+ si/sau PR+), care reprezinta 70-80% din toate cancerele mamare. Principalele optiuni sunt tamoxifenul (pentru pre- si postmenopauza) si inhibitorii de aromataza – letrozol, anastrozol, exemestan (pentru postmenopauza). Studiile ATLAS si aTTom au demonstrat ca prelungirea tratamentului la 10 ani reduce riscul de recidiva cu 25% suplimentar. Studiul monarchE a introdus abemaciclibul adjuvant pentru pacientele cu risc inalt. Aderenta ramane o provocare majora: aproximativ 40% dintre paciente intrerup tratamentul in primii 5 ani.
Stiu ca momentul in care medicul oncolog iti spune ca va trebui sa iei o pastila in fiecare zi, timp de 5 sau chiar 10 ani, poate parea coplesitor. Ai trecut deja prin operatie, poate si prin chimioterapie sau radioterapie. Si acum, cand credeai ca tratamentul se termina, afli ca de fapt abia incepe o alta etapa.
Dar tocmai aceasta pastila – hormonoterapia – este, pentru multe paciente, cea mai importanta arma pe care o avem impotriva recidivei. Si vreau sa intelegi de ce, cum functioneaza si ce poti face ca sa tolerezi tratamentul cat mai bine.
Ce este hormonoterapia si de ce este necesara
Hormonoterapia – sau, mai corect, terapia endocrina – este un tratament care blocheaza actiunea hormonilor estrogen si progesteron asupra celulelor canceroase. Nu este vorba despre a lua hormoni (cum ar fi terapia de substitutie hormonala), ci despre exact opusul: a bloca hormonii care alimenteaza cresterea tumorii.
Ce inseamna „hormon-receptor pozitiv"?
Cand rezultatul biopsiei arata ER+ (receptori de estrogen pozitivi) si/sau PR+ (receptori de progesteron pozitivi), inseamna ca celulele canceroase au pe suprafata lor „antene" care capteaza estrogenul din sange. Estrogenul se leaga de acesti receptori si stimuleaza celulele tumorale sa creasca si sa se inmulteasca. Hormonoterapia taie aceasta conexiune.
Aproximativ 70-80% din cancerele de san sunt hormon-receptor pozitive. Pentru aceste paciente, hormonoterapia reduce riscul de recidiva cu 40-50% si riscul de deces cu aproximativ 30%. Este, practic, cel mai eficient tratament adjuvant pe care il avem – si functioneaza ani de zile dupa operatie, prevenind revenirea bolii.
Exista doua strategii principale, in functie de statusul menopauzal:
- Blocarea receptorilor de estrogen – tamoxifenul (functioneaza si la pre- si la postmenopauza)
- Reducerea productiei de estrogen – inhibitorii de aromataza (functioneaza doar la postmenopauza)
- Suprimarea ovariana – analogi GnRH care opresc ovarele din a produce estrogen (la premenopauza)
Tamoxifenul: piatra de temelie a hormonoterapiei
Tamoxifenul a fost descoperit in anii 1960 si aprobat pentru cancer de san in 1977. Aproape 50 de ani mai tarziu, ramane unul dintre cele mai importante medicamente oncologice din istorie. Milioane de femei i-au datorat viata.
Cum functioneaza
Tamoxifenul este un modulator selectiv al receptorilor de estrogen (SERM). El se leaga de receptorii de estrogen de pe celulele canceroase, blocand accesul estrogenului. Practic, ocupa locul estrogenului fara sa activeze receptorul – ca o cheie falsa care intra in broasca dar nu deschide usa.
Un aspect important: tamoxifenul are efecte diferite in functie de tesut. Pe san, actioneaza ca anti-estrogen (blocheaza). Pe os, actioneaza ca estrogen slab (protejeaza). Pe endometru (mucoasa uterina), actioneaza partial ca estrogen – de aceea poate stimula cresterea endometrului.
Indicatii
- Cancer de san ER+ la femeile in premenopauza – prima optiune
- Cancer de san ER+ la femeile in postmenopauza – alternativa la inhibitorii de aromataza
- Preventie – la femeile cu risc foarte inalt de cancer mamar (aprobat in unele tari)
- DCIS (carcinom ductal in situ) – pentru reducerea riscului de recidiva sau progresie
Efecte secundare
Ca orice medicament eficient, tamoxifenul vine cu efecte secundare. Majoritatea sunt gestionabile, dar este important sa le cunosti:
- Bufeuri (valuri de caldura) – cel mai frecvent efect, afecteaza 40-65% din paciente
- Tulburari menstruale – neregularitati sau amenoree la femeile in premenopauza
- Secretii vaginale / uscaciune vaginala
- Oboseala
- Artralgie moderata (dureri articulare)
- Crestere in greutate – in medie 2-3 kg
Efecte secundare rare, dar serioase
Cancer de endometru – risc crescut de 2-4 ori, dar riscul absolut ramane mic (~1%). Monitorizare cu ecografie transvaginala la orice sangerare vaginala anormala. Tromboze venoase – risc crescut de 2-3 ori (tromboza venoasa profunda, embolie pulmonara). Mai frecvent in primii 2 ani. Cataracta – risc putin crescut la utilizare indelungata. Aceste riscuri sunt de obicei mult mai mici decat beneficiul prevenirii recidivei cancerului.
Inhibitorii de aromataza: letrozol, anastrozol, exemestan
Dupa menopauza, ovarele nu mai produc estrogen. Dar corpul nu ramane complet fara estrogen – o enzima numita aromataza transforma hormonii androgeni (din glandele suprarenale si tesutul adipos) in estrogen. Inhibitorii de aromataza (IA) blocheaza aceasta enzima, reducand nivelul de estrogen cu peste 95%.
Tipuri de inhibitori de aromataza
- Non-steroidieni (reversibili): letrozol (Femara), anastrozol (Arimidex)
- Steroidian (ireversibil): exemestan (Aromasin)
Din punct de vedere al eficacitatii, cele trei sunt similare. Studiul BIG 1-98 (Mouridsen et al., NEJM 2009) a demonstrat ca letrozolul este superior tamoxifenului la femeile in postmenopauza, reducand riscul de recidiva cu 19% suplimentar fata de tamoxifen.
Efecte secundare ale inhibitorilor de aromataza
Prin reducerea drastica a estrogenului, IA cauzeaza un profil diferit de efecte secundare fata de tamoxifen:
- Artralgie si mialgie – cel mai frecvent si deranjant efect secundar, afecteaza 30-50% din paciente. Dureri articulare matinale, rigiditate, in special la maini, genunchi, solduri
- Osteoporoza si fracturi – riscul de fractura creste cu 30-40%. Monitorizare cu DEXA (osteodensitometrie) este obligatorie
- Bufeuri – frecvente, dar uneori mai usoare decat cu tamoxifen
- Uscaciune vaginala si dispareunie
- Cresterea colesterolului
- Oboseala
Diferenta-cheie fata de tamoxifen
Inhibitorii de aromataza NU cresc riscul de cancer de endometru sau tromboze – aici sunt mai siguri decat tamoxifenul. In schimb, cauzeaza pierdere osoasa si artralgie – efecte pe care tamoxifenul nu le produce (dimpotriva, tamoxifenul protejeaza osul). Aceasta diferenta este importanta in alegerea tratamentului.
Tamoxifen vs. inhibitori de aromataza: comparatie
| Caracteristica | Tamoxifen | Inhibitori de aromataza (IA) |
|---|---|---|
| Mecanism | Blocheaza receptorii de estrogen | Blocheaza productia de estrogen |
| Functioneaza la premenopauza | Da | Nu (doar cu supresie ovariana) |
| Functioneaza la postmenopauza | Da | Da – prima optiune |
| Eficacitate relativa | Standard | Superior cu ~19% (BIG 1-98) |
| Artralgie | Mai putin frecventa | 30-50% din paciente |
| Osteoporoza | Protejeaza osul | Creste riscul de fractura |
| Risc endometru | Crescut (2-4x) | Fara risc suplimentar |
| Risc tromboze | Crescut (2-3x) | Fara risc suplimentar |
| Bufeuri | Frecvente (40-65%) | Frecvente |
Suprimarea ovariana la femeile in premenopauza
La femeile tinere, in premenopauza, ovarele sunt principala sursa de estrogen. Tamoxifenul singur blocheaza receptorii, dar nu opreste productia. In anumite situatii cu risc crescut, se adauga suprimarea ovariana – fie medicamentos (analogi GnRH precum goserelin/Zoladex sau leuprolida), fie chirurgical (ooforectomie bilaterala).
Studiile SOFT si TEXT au clarificat cand este necesara suprimarea ovariana:
Studiul SOFT (Francis et al., NEJM 2015, PMID: 25495490) a randomizat peste 3.000 de femei in premenopauza cu cancer de san ER+ in trei grupe: tamoxifen singur, tamoxifen + supresie ovariana, sau exemestan + supresie ovariana. Rezultatele la 8 ani de urmarire au aratat:
- Pentru pacientele cu risc inalt (care au primit si chimioterapie), adaugarea supresiei ovariene la tamoxifen a crescut supravietuirea fara recidiva de la 67% la 76%
- Combinatia exemestan + supresie ovariana a fost superioara tamoxifenului singur, cu supravietuire fara boala la 8 ani de 79%
- Pentru pacientele cu risc scazut (fara chimioterapie), beneficiul supresiei ovariene a fost minimal
Studiul TEXT (Pagani et al., NEJM 2014, PMID: 25399552) a comparat direct exemestan + supresie ovariana versus tamoxifen + supresie ovariana. Exemestanul a fost superior, cu o reducere a riscului de recidiva cu 28%.
Caz clinic 1: Premenopauza cu risc inalt
O pacienta de 37 de ani, diagnosticata cu cancer de san ER+ 90%, PR+ 60%, HER2 negativ, Ki-67 25%, stadiul IIA (2,3 cm, 1 ganglion pozitiv). A primit chimioterapie adjuvanta (4xAC + 4xTaxol), urmata de supresie ovariana cu goserelin (Zoladex) + exemestan. La 2 ani de la inceperea tratamentului, mentioneza dureri articulare moderate la maini – gestionabile cu exercitiu fizic si paracetamol. Ecografia ovariana confirma supresie completa. DEXA la 1 an: osteopenie usoara (T-score -1.3) – monitorizare si suplimentare cu calciu + vitamina D. La 3 ani, nicio semn de recidiva.
Durata tratamentului: 5 ani sau 10 ani?
Una dintre cele mai importante intrebari pe care le aud in cabinet: „Cat timp trebuie sa iau tratamentul?" Raspunsul a evoluat semnificativ in ultimul deceniu.
Argumentul pentru 10 ani: studiile ATLAS si aTTom
Studiul ATLAS (Davies et al., Lancet 2013, PMID: 23219286) a inclus peste 12.000 de femei cu cancer de san ER+ si a comparat 5 ani versus 10 ani de tamoxifen. Rezultatele au fost clare:
- Reducerea riscului de recidiva cu 25% in perioada 5-14 ani de la diagnostic
- Reducerea mortalitatii prin cancer de san cu 29% dupa anul 10
- Beneficiul a fost cel mai mare in a doua decada dupa diagnostic
Studiul aTTom (Gray et al., Lancet 2013, PMID: 23219351) a confirmat aceste rezultate pe alte 7.000 de paciente: 10 ani de tamoxifen au redus mortalitatea prin cancer de san cu 20% fata de 5 ani.
Prelungirea tratamentului cu inhibitori de aromataza: studiul MA.17R
Studiul MA.17R (Goss et al., NEJM 2016, PMID: 27564543) a investigat daca prelungirea letrozolului de la 5 la 10 ani aduce beneficii suplimentare. Raspuns: da. Rata de supravietuire fara boala la 5 ani a fost 95% cu letrozol prelungit fata de 91% cu placebo. Riscul de cancer de san contralateral a scazut cu 58%.
Rezumat: cand se recomanda 10 ani de tratament
Beneficiul maxim al tratamentului prelungit este la pacientele cu risc mai mare de recidiva tardiva: tumori mari, ganglioni pozitivi, grad histologic inalt. La pacientele cu risc scazut (stadiu I, ganglioni negativi, Luminal A clasic), 5 ani pot fi suficienti. Decizia se ia individualizat, punand in balanta beneficiul oncologic si toleranta la efectele secundare.
Abemaciclib adjuvant: noua generatie (studiul monarchE)
Una dintre cele mai importante noutati din hormonoterapia cancerului de san este adaugarea abemaciclibului – un inhibitor de CDK4/6 – la terapia endocrina standard, pentru pacientele cu risc inalt de recidiva.
Studiul monarchE (Johnston et al., JAMA Oncol 2023, PMID: 37676674) a inclus peste 5.600 de paciente cu cancer de san HR+, HER2-, cu risc inalt (4+ ganglioni pozitivi, sau 1-3 ganglioni pozitivi cu tumora >= 5 cm sau grad 3 sau Ki-67 >= 20%). Rezultatele la 4 ani:
- Reducerea riscului de recidiva invaziva cu 33.6%
- Reducerea riscului de metastaze la distanta cu 34.1%
- Beneficiul persista si dupa oprirea abemaciclibului (la 2 ani), ceea ce sugereaza un efect biologic de durata
Abemaciclibul se administreaza oral, de doua ori pe zi, timp de 2 ani, in combinatie cu terapia endocrina. Principalul efect secundar este diareea (in special in primele luni), care necesita management activ dar se amelioreaza in timp.
Ce inseamna asta practic?
Pentru pacientele cu risc inalt (multi ganglioni pozitivi, Ki-67 >= 20%), adaugarea abemaciclibului la hormonoterapie reduce semnificativ riscul de metastaze. Este prima oara cand un inhibitor CDK4/6 demonstreaza beneficiu in setarea adjuvanta. Ghidurile ESMO si NCCN il recomanda deja ca standard de tratament.
Aderenta la tratament: provocarea reala
Aici ajungem la una dintre cele mai mari probleme ale hormonoterapiei. Nu este vorba despre eficacitate – asta e demonstrata. Este vorba despre faptul ca multe paciente renunta la tratament prematur.
Cifrele sunt ingrijoratoare:
- ~20-30% nu iau medicamentul conform prescriptiei (non-aderenta)
- ~30-40% intrerup tratamentul inainte de 5 ani (discontinuare)
- Rata de discontinuare creste cu fiecare an: 15% la 1 an, 30% la 3 ani, 40% la 5 ani
- Motivele principale: efecte secundare (artralgie, bufeuri, oboseala), lipsa de informare, depresia
De ce conteaza aderenta
Studiile arata ca pacientele care iau mai putin de 80% din dozele prescrise au un risc de recidiva cu 20-49% mai mare decat cele cu aderenta buna. O pastila pe zi, luata constant, poate face diferenta intre vindecare si recidiva. Daca ai efecte secundare deranjante, nu opri tratamentul singura – discuta cu medicul. Aproape intotdeauna exista solutii.
Managementul efectelor secundare
Efectele secundare sunt motivul principal pentru care pacientele renunta la tratament. Dar majoritatea pot fi gestionate eficient:
Artralgia (dureri articulare)
Cel mai frecvent motiv de discontinuare a IA. Strategii dovedite:
- Exercitiu fizic regulat – studiul HOPE (2018) a aratat ca exercitiul reduce artralgia cu 30%. Chiar si 150 de minute de mers pe saptamana fac diferenta
- Switch intre IA – daca letrozolul cauzeaza artralgie severa, trecerea la exemestan (sau invers) rezolva simptomele in 30-40% din cazuri
- Acupunctura – studiul SWOG S1200 a demonstrat beneficiu semnificativ vs. placebo
- AINS (antiinflamatoare) – ibuprofen sau naproxen, pe perioade scurte
- Switch la tamoxifen – daca artralgia este intolerabila si nu raspunde la alte masuri
Bufeuri (valuri de caldura)
- Venlafaxina (37.5-75 mg/zi) – reduce bufeurile cu 50-60%
- Gabapentin – eficient, mai ales noaptea
- Fezolinetant – aprobat recent, mecanism specific pe centrul termoreglator
- Evitarea triggerilor: alcool, cafea, alimente picante, mediu cald
- Imbracaminte in straturi, pat racoros
Osteoporoza (la IA)
- DEXA (osteodensitometrie) la inceputul tratamentului si apoi la fiecare 1-2 ani
- Calciu (1000-1200 mg/zi) + Vitamina D (800-2000 UI/zi)
- Exercitiu cu impact (mers, urcatul scarilor, greutati usoare)
- Bifosfonati (acid zoledronic) sau denosumab – daca T-score sub -2.0 sau exista factori de risc suplimentari. Bifosfonatii au si efect anti-tumoral demonstrat
Caz clinic 2: Artralgie severa – switch de tratament
O pacienta de 58 de ani, in postmenopauza, cu cancer de san ER+ stadiul IIA. A inceput tratamentul cu anastrozol. Dupa 4 luni, a dezvoltat artralgie severa la maini si genunchi – nu mai putea deschide borcanele, se trezea dimineata cu rigiditate care dura peste o ora. A fost tentata sa opreasca tratamentul. Am trecut-o pe exemestan – dupa 6 saptamani, artralgia s-a ameliorat cu ~60%. Am adaugat exercitiu fizic regulat (yoga si mers 30 minute/zi) si suplimente de calciu + vitamina D. La 2 ani, tolereaza bine tratamentul si este fara semne de recidiva.
Tamoxifen si fertilitatea: sarcina dupa hormonoterapie
O intrebare pe care o aud din ce in ce mai des de la pacientele tinere: „Pot ramane insarcinata in timpul sau dupa tratamentul cu tamoxifen?"
In timpul tratamentului: NU. Tamoxifenul este teratogen – poate cauza malformatii fetale. Contraceptia este obligatorie pe toata durata tratamentului. Dar atentie: tamoxifenul poate stimula ovulatia, deci nu se poate baza pe amenoree ca metoda de contraceptie.
Dupa tratament: Studiul POSITIVE (publicat in NEJM, 2023) a aratat ca intreruperea temporara a terapiei endocrine dupa minimum 18-30 de luni nu creste riscul de recidiva pe termen scurt. 74% dintre paciente au reusit sa ramana insarcinate. Se recomanda o pauza de 3 luni dupa oprirea tamoxifenului inainte de a incerca conceptia (pentru eliminarea medicamentului din organism).
Daca fertilitatea este importanta pentru tine, discuta despre prezervarea fertilitatii (crioprezervare de ovocite) inainte de a incepe chimioterapia. Citeste mai multe in articolul nostru detaliat: Fertilitatea dupa cancerul de san.
Cand se poate intrerupe tratamentul
Aceasta este o decizie care trebuie luata intotdeauna impreuna cu medicul oncolog. Nu exista un raspuns universal – depinde de mai multi factori:
- Durata minima: 5 ani pentru majoritatea pacientelor
- Prelungirea la 10 ani: recomandata la pacientele cu risc crescut (ganglioni pozitivi, tumora mare, grad inalt)
- Intrerupere temporara pentru sarcina: posibila dupa 18-30 luni, conform studiului POSITIVE
- Intrerupere din cauza efectelor secundare intolerabile: numai dupa epuizarea alternativelor (switch intre medicamente, management activ)
Atentie: nu opri niciodata tratamentul pe cont propriu
Stiu ca poate fi frustrant sa iei un medicament care iti cauzeaza disconfort. Dar oprirea brusca, fara discutie cu medicul, creste semnificativ riscul de recidiva. Intotdeauna exista alternative: alt medicament, doze ajustate, strategii de management al simptomelor. Vorbeste cu medicul oncolog inainte de a lua orice decizie.
Secvente de tratament: ce schema se alege
Nu exista o singura reteta valabila pentru toate pacientele. Iata secventele recomandate de ghidurile ESMO si NCCN:
Femeile in premenopauza
- Risc scazut: tamoxifen singur, 5 ani
- Risc intermediar: tamoxifen + supresie ovariana, 5 ani; sau switch la IA + supresie ovariana dupa 2-3 ani de tamoxifen
- Risc inalt: IA (exemestan sau letrozol) + supresie ovariana, 5 ani, ± abemaciclib 2 ani, ± prelungire la 10 ani
Femeile in postmenopauza
- Prima optiune: IA (letrozol, anastrozol sau exemestan), 5 ani
- Alternativa: tamoxifen 2-3 ani, apoi switch la IA pentru restul de pana la 5 ani
- Risc inalt: IA 5 ani + prelungire la 7-10 ani; ± abemaciclib 2 ani
- Daca intoleranța la IA: tamoxifen 5-10 ani
Intrebari frecvente
„Hormonoterapia e chimioterapie?"
Nu. Hormonoterapia si chimioterapia sunt tratamente complet diferite. Chimioterapia distruge celulele care se divid rapid (inclusiv celulele sanatoase). Hormonoterapia blocheaza actiunea hormonilor asupra celulelor canceroase. Are efecte secundare diferite si se ia oral, ca o pastila zilnica.
„Cat timp dureaza tratamentul?"
Minimum 5 ani. Pentru pacientele cu risc crescut, ghidurile recomanda prelungirea la 7-10 ani. Studiile ATLAS si aTTom au aratat ca 10 ani de tamoxifen reduc semnificativ riscul de recidiva tardiva.
„De ce am dureri articulare de la inhibitorii de aromataza?"
Inhibitorii de aromataza reduc nivelul de estrogen cu peste 95%. Estrogenul are un efect protector si antiinflamator pe articulatii. Cand lipseste, articulatiile devin mai rigide si dureroase. Exercitiul fizic regulat este cel mai eficient remediu demonstrat.
„Pot lua tamoxifen daca vreau copii?"
Nu in timpul tratamentului – tamoxifenul este teratogen. Dar dupa minimum 18-30 de luni de tratament, intreruperea temporara pentru sarcina este posibila si sigura, conform studiului POSITIVE. Se recomanda o pauza de 3 luni dupa oprirea tamoxifenului inainte de a incerca conceptia.
„Ce fac daca nu suport efectele secundare?"
Nu opri tratamentul singura. Discuta cu medicul oncolog. Optiuni: switch intre tamoxifen si IA (sau intre diferiti IA), management activ al simptomelor (exercitiu, venlafaxina pentru bufeuri, suplimente osoase), ajustare de doza. Aproape intotdeauna se gaseste o solutie tolerabila.
Articole recomandate
- Tipurile de cancer de san: subtipuri moleculare – ce inseamna ER+, PR+, HER2 si cum influenteaza tratamentul
- Fertilitatea dupa cancerul de san – sarcina este posibila, ce arata studiul POSITIVE
- Stilul de viata dupa cancer de san – exercitiu, alimentatie si greutate dupa tratament
- Chimioterapia neoadjuvanta – cand si de ce se administreaza inainte de operatie
Bibliografie
- Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013;381(9869):805-816. PMID: 23219286
- Gray RG, Rea D, Handley K, et al. aTTom: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years in 6,953 women with early breast cancer. Lancet. 2013;381(9869):S13. PMID: 23219351
- Francis PA, Pagani O, Fleming GF, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379(2):122-137. Studiul SOFT. PMID: 25495490
- Pagani O, Regan MM, Walley BA, et al. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2014;371(2):107-118. Studiul TEXT. PMID: 25399552
- Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). JAMA Oncol. 2023;9(10):1441-1451. PMID: 37676674
- Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, et al. Extending Aromatase-Inhibitor Adjuvant Therapy to 10 Years. N Engl J Med. 2016;375(3):209-219. Studiul MA.17R. PMID: 27564543
- Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, et al. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med. 2009;361(8):766-776. Studiul BIG 1-98. PMID: 19213681
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen. Lancet. 2011;378(9793):771-784. PMID: 21802721
- Partridge AH, Wang PS, Winer EP, Avorn J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy in women with primary breast cancer. J Clin Oncol. 2003;21(4):602-606. PMID: 12586795
- Irwin ML, Cartmel B, Gross CP, et al. Randomized exercise trial of aromatase inhibitor-induced arthralgia in breast cancer survivors (HOPE). J Clin Oncol. 2015;33(10):1104-1111. PMID: 25452437
Ai intrebari despre hormonoterapia ta sau vrei o a doua opinie? Programeaza o consultatie pentru a discuta despre planul tau de tratament.
