Chimioterapia neoadjuvantă se administrează înainte de operație pentru a reduce dimensiunea tumorii, permițând chirurgie conservatoare și evaluarea răspunsului tumoral. Răspunsul patologic complet (pCR – absența celulelor canceroase la operație) este cel mai puternic predictor de prognostic favorabil. Meta-analiza CTNeoBC (Cortazar, Lancet 2014) a arătat că pacientele cu pCR au supraviețuire semnificativ mai bună, mai ales în cancerul triplu negativ și HER2 pozitiv.
„Doctore, de ce trebuie să fac chimioterapie înainte de operație? Nu e mai bine să scoateți tumora mai întâi?" Această întrebare o primesc frecvent, și pe bună dreptate – logica intuitivă spune că mai întâi îndepărtezi tumora, apoi tratezi. Dar în medicina modernă, pentru anumite tipuri de cancer de sân, ordinea inversă oferă avantaje semnificative.
Ce înseamnă chimioterapie neoadjuvantă
Neoadjuvant înseamnă „înainte de tratamentul principal" (în acest caz, chirurgia). Chimioterapia neoadjuvantă folosește aceleași medicamente ca cea adjuvantă (după operație), dar administrate înainte de intervenția chirurgicală.
Conceptul a fost validat de studiul NSABP B-18 (Fisher et al., 1998), care a demonstrat că chimioterapia neoadjuvantă oferă aceeași supraviețuire ca cea adjuvantă, cu avantajul suplimentar al chirurgiei conservatoare la mai multe paciente.
De ce se administrează înainte de operație
1. Reducerea tumorii (downstaging)
Chimioterapia poate reduce semnificativ dimensiunea tumorii, transformând o mastectomie inevitabilă în chirurgie conservatoare (lumpectomie). Studiile arată o rată de conversie de 20-30% – adică o treime dintre pacientele care inițial necesitau mastectomie pot face chirurgie conservatoare după chimioterapie.
Caz clinic
O pacientă de 43 de ani cu o tumoră de 4,5 cm, triplu negativă. Inițial, singura opțiune chirurgicală era mastectomia. După 6 cicluri de chimioterapie neoadjuvantă cu pembrolizumab, tumora s-a redus la 0,6 cm la RMN. Am putut realiza lumpectomie cu margini libere. La examenul histopatologic: răspuns patologic complet. Pacienta și-a păstrat sânul și are un prognostic excelent.
2. Evaluarea răspunsului tumoral in vivo
Chimioterapia neoadjuvantă ne oferă informații unice: putem vedea în timp real dacă tumora răspunde la tratament. Acest lucru nu este posibil cu chimioterapia adjuvantă (tumora a fost deja îndepărtată, nu mai avem ce evalua).
Dacă tumora nu răspunde (progresează sub chimioterapie), putem schimba schema de tratament – lucru care poate salva vieți.
3. Răspunsul patologic complet (pCR) ca predictor prognostic
Cel mai important avantaj. Meta-analiza CTNeoBC (Cortazar et al., Lancet 2014, 12 studii, peste 11.000 paciente) a confirmat că:
- Pacientele cu pCR au supraviețuire semnificativ mai bună
- Beneficiul este cel mai mare în triplu negativ (OR 6.26) și HER2+ (OR 5.39)
- pCR permite adaptarea tratamentului postoperator: pacientele fără pCR pot primi tratamente suplimentare (capecitabină, T-DM1)
4. Downstaging axilar
Chimioterapia poate steriliza și ganglionii limfatici axilari afectați. Pacientele cu ganglioni inițial pozitivi care devin negativi după chimioterapie pot evita disecția axilară completă, reducând riscul de limfedem.
Când se recomandă chimioterapia neoadjuvantă
| Indicație | Subtip | Obiectiv principal |
|---|---|---|
| Tumoră mare, dorință conservare sân | Orice subtip | Reducere tumoră → lumpectomie |
| Cancer triplu negativ stadiul II-III | TNBC | pCR + ghidare tratament post-op |
| Cancer HER2+ stadiul II-III | HER2+ | pCR + terapie țintită |
| Ganglioni axilari pozitivi | Orice subtip | Downstaging axilar |
| Cancer inflamator | Orice subtip | Obligatorie (nu se operează primar) |
Schemele de chimioterapie folosite
Schemele standard includ de obicei două faze:
- Faza 1: Antracicline (doxorubicină sau epirubicină) + ciclofosfamidă – 4 cicluri la 2-3 săptămâni
- Faza 2: Taxani (paclitaxel săptămânal sau docetaxel la 3 săptămâni) – 12 săptămâni
- Pentru HER2+: se adaugă trastuzumab ± pertuzumab
- Pentru TNBC: se adaugă pembrolizumab (imunoterapie) conform KEYNOTE-522
- Pentru BRCA+: poate include săruri de platină (carboplatin)
Durata totală: 4-6 luni de tratament înainte de operație.
Cum se monitorizează răspunsul
Pe parcursul chimioterapiei, răspunsul tumoral se evaluează prin:
- Examen clinic – la fiecare ciclu de chimioterapie
- Ecografie mamară – la fiecare 2-3 cicluri
- RMN mamar – înainte de chimioterapie și înainte de operație (cel mai precis pentru evaluarea răspunsului)
Important
Chiar dacă tumora pare să fi dispărut complet la imagistică, operația rămâne necesară. Imaginea RMN nu poate confirma cu certitudine absența microscopică a celulelor tumorale – doar examenul histopatologic al piesei operatorii poate face asta.
Ce se întâmplă după chimioterapie: decizia chirurgicală
După finalizarea chimioterapiei, se reevaluează cazul și se planifică operația:
- Răspuns complet imagistic → lumpectomie (în zona clipului metalic plasat înainte de chimioterapie)
- Răspuns parțial bun → lumpectomie dacă marginile sunt fezabile, altfel mastectomie
- Răspuns minim sau progresie → mastectomie + evaluare pentru alt regim terapeutic
Caz clinic
O pacientă de 48 de ani cu cancer HER2 pozitiv, tumoră de 5 cm și 2 ganglioni axilari pozitivi la biopsie. Am plasat clip metalic în tumoră și în ganglionul biopsiat. A primit chimioterapie neoadjuvantă cu trastuzumab și pertuzumab. După 6 luni: RMN-ul a arătat doar zona clipului, fără tumoră reziduală vizibilă. Am realizat lumpectomie ghidată de clip cu biopsie de ganglion santinelă (incluzând ganglionul cu clip). Rezultat: pCR – nicio celulă tumorală în sân sau ganglioni. A continuat cu trastuzumab adjuvant.
Tratamentul postoperator bazat pe răspunsul la chimioterapie
O contribuție majoră a chimioterapiei neoadjuvante: adaptarea tratamentului postoperator în funcție de răspuns.
- TNBC fără pCR → capecitabină adjuvantă (studiul CREATE-X, reduce recidiva cu 45%)
- HER2+ fără pCR → T-DM1 în loc de trastuzumab (studiul KATHERINE, reduce recidiva cu 50%)
- Cu pCR → tratament standard (radioterapie ± terapie hormonală pentru HR+)
Efectele secundare ale chimioterapiei
Efectele secundare sunt similare indiferent de momentul administrării (neoadjuvant sau adjuvant):
- Oboseală – cel mai frecvent efect, cumulativă pe parcursul tratamentului
- Greață și vărsături – bine controlate cu antiemetice moderne
- Căderea părului – temporară, părul crește înapoi după finalizarea tratamentului
- Imunosupresie – risc crescut de infecții, monitorizat prin hemoleucogramă
- Neuropatie periferică – amorțeli la degete (taxani), uneori persistentă
- Amenoree – posibilă, discuția despre prezervarea fertilității trebuie purtată înainte
Întrebări frecvente
„De ce nu se operează direct?"
Pentru tumorile agresive (triplu negative, HER2+), chimioterapia neoadjuvantă permite evaluarea răspunsului tumoral și adaptarea tratamentului. Plus reducerea tumorii pentru chirurgie conservatoare.
„Dacă tumora dispare complet, mai trebuie operată?"
Da. Chiar și cu răspuns complet imagistic, operația este necesară pentru confirmarea histopatologică a pCR și pentru a exclui celule tumorale microscopice reziduale.
„Ce este răspunsul patologic complet (pCR)?"
Absența totală a celulelor canceroase invazive în piesa operatorie (sân și ganglioni), confirmată la microscop. Este cel mai puternic predictor de prognostic favorabil.
„Ce se întâmplă dacă tumora nu răspunde?"
Dacă tumora progresează sub chimioterapie, se schimbă schema de tratament. Dacă răspunsul este parțial, se operează și se adaptează tratamentul postoperator (capecitabină, T-DM1).
„Chimioterapia neoadjuvantă durează mai mult decât cea adjuvantă?"
Nu. Durata totală a chimioterapiei este aceeași (4-6 luni). Diferența este doar momentul administrării: înainte vs după operație.
Articole recomandate
- Cancerul de sân triplu negativ – subtipul care beneficiază cel mai mult
- Tipurile de cancer de sân – de ce contează subtipul molecular
- Biopsia ganglionului santinelă – downstaging axilar
- Mastectomie vs lumpectomie – decizia chirurgicală
Bibliografie
- Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164-172. doi:10.1016/S0140-6736(13)62422-8
- Fisher B, Bryant J, Wolmark N, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 1998;16(8):2672-2685. doi:10.1200/JCO.1998.16.8.2672
- von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer (KATHERINE). N Engl J Med. 2019;380(7):617-628. doi:10.1056/NEJMoa1814017
- Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy (CREATE-X). N Engl J Med. 2017;376(22):2147-2159. doi:10.1056/NEJMoa1612645
- Schmid P, Cortes J, Dent R, et al. Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer (KEYNOTE-522). N Engl J Med. 2022;386(6):556-567. doi:10.1056/NEJMoa2112651
Aveți un diagnostic de cancer de sân și doriți să discutați dacă chimioterapia neoadjuvantă este potrivită pentru cazul dumneavoastră? Programați o consultație.
