Fertilitatea după cancerul de sân reprezintă o preocupare majoră pentru cele 6-10% dintre paciente diagnosticate sub 40 de ani. Chimioterapia poate provoca insuficiență ovariană prematură în 15-85% din cazuri, în funcție de regim și vârstă. Opțiunile de prezervare a fertilității includ criopreservarea ovocitelor sau embrionilor, supresia ovariană cu agoniști GnRH în timpul chimioterapiei și criopreservarea țesutului ovarian. Studiul POSITIVE (2023) a demonstrat că întreruperea temporară a hormonoterapiei pentru sarcină nu crește riscul de recurență pe termen scurt. Concepția este recomandată după 2-3 ani de hormonoterapie, în acord cu echipa oncologică. Ca medic specialist în chirurgie oncologică mamară, recomand consultul de oncofertilitate înainte de inițierea tratamentului, pentru a păstra toate opțiunile reproductive.
Una dintre primele întrebări pe care le aud de la pacientele tinere diagnosticate cu cancer de sân nu e despre supraviețuire. E despre altceva: „Voi mai putea avea copii?"
E o întrebare firească. Și merită un răspuns sincer, bazat pe date. Pentru că deși tratamentul oncologic poate afecta fertilitatea, situația nu e nici pe departe fără speranță. Dimpotrivă: studiile recente arată rezultate încurajatoare, iar opțiunile de prezervare a fertilității sunt mai accesibile ca oricând.
De ce tratamentul poate afecta fertilitatea
Nu toate tratamentele afectează în același mod capacitatea de a avea copii. Depinde de tipul de terapie, de doză și, foarte mult, de vârstă.
Chimioterapia poate fi gonadotoxică – adică poate deteriora foliculii ovarieni și poate scădea rezerva ovariană. Gradul de afectare variază în funcție de schema de tratament și de vârsta pacientei. La 25 de ani, ovarele tolerează mai bine chimioterapia decât la 38.
Terapia hormonală (cu tamoxifen sau inhibitori de aromatază) nu afectează direct ovarele, dar e recomandată timp de 5-10 ani după diagnostic. În această perioadă, sarcina e contraindicată – ceea ce înseamnă că, practic, concepția e amânată. Iar cu fiecare an care trece, rezerva ovariană scade natural.
Radioterapia nu afectează fertilitatea dacă e limitată la zona sânului. Situația e diferită în cazul radioterapiei pe abdomen sau pelvis, care poate afecta ovarele direct.
Ce arată studiul POSITIVE
Studiul POSITIVE – Results for Breast Cancer Survivors Who Desire Pregnancy este cel mai mare studiu clinic pe această temă, publicat în 2023 în New England Journal of Medicine. A inclus peste 500 de femei sub 42 de ani, cu cancer de sân HR+ (cu receptori hormonali pozitivi), care au întrerupt temporar terapia hormonală pentru a încerca să rămână însărcinate.
Rezultatele sunt importante pentru că răspund la întrebarea-cheie: „Este sigur să întrerup tratamentul hormonal pentru a concepe?"
Răspunsul studiului: da, este sigur, cu anumite condiții. Rata de recidivă la 3 ani a fost similară cu cea din studiile istorice pe paciente care nu au întrerupt tratamentul.
Statistici despre sarcină după cancer de sân
În studiul POSITIVE:
- 74% dintre participante au reușit să rămână însărcinate
- 64% au avut cel puțin o naștere vie
- 65% dintre femeile cu rezervă ovariană scăzută (AMH sub 0.5 ng/mL) au conceput
- Rata de sarcină a fost similară între concepția spontană și FIV
Aceste cifre sunt încurajatoare. Dar mai important decât procentele este faptul că fiecare caz e diferit. Ce funcționează pentru o pacientă poate să nu fie potrivit pentru alta.
Evaluarea funcției ovariene: AMH, FSH și ce înseamnă
Studiul POSITIVE a investigat în detaliu factorii hormonali care prezic fertilitatea. Două concepte sunt esențiale:
Rezerva ovariană scăzută (LOR – Low Ovarian Reserve)
AMH (hormonul anti-Müllerian) este cel mai precis indicator al rezervei ovariene – adică al „stocului" de ovocite rămas în ovare. Se măsoară printr-o simplă analiză de sânge.
- Definiție: În studiul POSITIVE, rezerva ovariană scăzută a fost definită ca AMH sub 0.5 ng/mL
- Frecvență: LOR a fost observată la 209 din 438 de femei (47.7%)
- Factori de risc: Mai frecventă la femeile în vârstă și la cele care au primit chimioterapie anterioară
- Terapia hormonală nu e de vină: Tipul sau durata terapiei endocrine anterioare (Tamoxifen, inhibitori de aromatază) nu au fost asociate cu LOR
Impact asupra sarcinii: LOR a fost asociată cu o probabilitate redusă de sarcină (Odds Ratio: 0.52). Dar – și asta e important – nu înseamnă imposibilitate. Aproximativ 65% dintre pacientele cu LOR au reușit totuși să conceapă.
Insuficiența ovariană prematură (POI)
POI reprezintă o situație mai severă, în care ovarele încetează să funcționeze înainte de vârsta de 40 de ani.
- Definiție: FSH peste 25 IU/L în faza foliculară timpurie
- Incidență scăzută: Doar 15 din 142 de paciente (10.6%) au dezvoltat POI la 12 luni după întreruperea tratamentului
- Asociere cu chimioterapia: Toate cele 15 femei cu POI primiseră chimioterapie anterioară
Concluzia importantă: Rata de recuperare a menstruației a fost de aproape 95% la un an după întreruperea terapiei endocrine. POI nu este motivul principal pentru care pacientele nu concep – ci mai degrabă rezerva ovariană redusă.
E nevoie de FIV?
Aici vine surpriza din studiul POSITIVE: rata de sarcină a fost similară la femeile cu LOR, indiferent dacă au folosit tehnici de reproducere asistată (ART) sau nu – 65.7% cu ART față de 65.4% fără ART.
Mesajul cheie: pentru pacientele cu rezervă ovariană scăzută, se poate recomanda încercarea concepției spontane înainte de a recurge la proceduri de fertilizare in vitro. Factorii majori asociați cu sarcina au fost vârsta tânără și, acolo unde a fost cazul, utilizarea embrionilor crioprezervați anterior.
Când poți încerca o sarcină
Ghidurile internaționale permit întreruperea temporară a terapiei hormonale pentru pacientele care doresc să conceapă, cu următoarele condiții:
- Să fi urmat minimum 18-30 de luni de terapie hormonală înainte de întrerupere
- Să aibă un risc scăzut sau intermediar de recidivă
- Decizia să fie luată împreună cu echipa oncologică
După sarcină și alăptare, tratamentul hormonal se reia pentru a completa durata recomandată.
Prezervarea fertilității – ce opțiuni există
Dacă știți că veți urma chimioterapie, discuția despre prezervarea fertilității ar trebui să aibă loc înainte de a începe tratamentul. Opțiunile principale sunt:
Crioprezervarea ovocitelor sau embrionilor – Procedura presupune stimulare ovariană și recoltare de ovocite, care sunt apoi congelate. Durează aproximativ 2 săptămâni și poate fi făcută în siguranță chiar și la pacientele cu tumori HR+, folosind protocoale modificate.
Protecție ovariană cu analogi LHRH – Administrarea de medicamente care „adorm" temporar ovarele în timpul chimioterapiei poate reduce riscul de insuficiență ovariană. Nu e o metodă perfectă, dar studiile arată un beneficiu real.
Crioprezervarea țesutului ovarian – O opțiune mai nouă, potrivită în special pentru pacientele foarte tinere sau când nu e timp pentru stimulare ovariană.
Comparație: opțiuni de prezervare a fertilității
| Metodă | Eficacitate | Când se face | Durată | Cost relativ |
|---|---|---|---|---|
| Criopreservare ovocite | 30-60% sarcină per ciclu | Înainte de chimioterapie | 2 săptămâni | Ridicat (3.000-6.000 €) |
| Criopreservare embrioni | 40-65% sarcină per transfer | Înainte de chimioterapie | 2 săptămâni | Ridicat (4.000-7.000 €) |
| Criopreservare țesut ovarian | 25-30% sarcină după retransplant | Înainte de chimioterapie urgentă | 1 zi (laparoscopie) | Ridicat (5.000-8.000 €) |
| Supresie ovariană GnRH | Reduce POI cu 40-60% | În timpul chimioterapiei | Pe toată durata chimioterapiei | Mediu (lunar 200-400 €) |
Întrebări pe care să le pui medicului
- Tratamentul meu va afecta fertilitatea? În ce măsură?
- Am timp să fac prezervare de ovocite înainte de chimioterapie?
- Care e nivelul meu de AMH?
- Pot întrerupe tratamentul hormonal pentru a concepe? Când?
- Ce risc de recidivă am dacă întrerup tratamentul?
În concluzie
Diagnosticul de cancer de sân nu înseamnă renunțarea la visul de a avea copii. Studiile recente arată că, pentru multe paciente, sarcina este posibilă și sigură – cu planificare atentă și sub supraveghere medicală.
Dacă fertilitatea e importantă pentru dumneavoastră, spuneți asta echipei medicale de la început. Cu cât discuția are loc mai devreme, cu atât mai multe opțiuni vor fi disponibile.
Întrebări frecvente despre fertilitate după cancer de sân
Răspund la cele mai frecvente întrebări despre prezervarea fertilității, sarcină după tratament și impactul oncoterapiei asupra ovarelor.
Pot rămâne însărcinată după chimioterapie?
Da. Studiul POSITIVE (NEJM, 2023) a arătat că 74% dintre paciente au reușit să rămână însărcinate după întreruperea temporară a hormonoterapiei, iar 64% au avut cel puțin o naștere vie. Șansele depind de vârstă, regimul chimioterapic primit și rezerva ovariană post-tratament (AMH).
Ce este studiul POSITIVE și de ce contează?
POSITIVE este cel mai mare studiu prospectiv care a evaluat siguranța întreruperii temporare a hormonoterapiei pentru sarcină. Rezultatele la 3 ani arată că rata de recurență nu este mai mare decât în studiile istorice cu paciente ce nu au întrerupt tratamentul – ceea ce permite, pentru prima dată, recomandarea formală a acestei strategii.
Când pot întrerupe hormonoterapia pentru a concepe?
Ghidurile internaționale recomandă minimum 18-30 luni de tratament hormonal înainte de întrerupere, la pacientele cu risc scăzut sau intermediar de recurență. Decizia se ia împreună cu echipa oncologică, după evaluarea individuală a riscurilor.
Ce înseamnă AMH scăzut și pot totuși concepe?
AMH (hormonul anti-Müllerian) sub 0,5 ng/mL indică rezervă ovariană redusă. Dar nu înseamnă imposibilitate – în studiul POSITIVE, 65% dintre femeile cu AMH scăzut au reușit să rămână însărcinate. Vârsta tânără rămâne factorul prognostic dominant.
Trebuie obligatoriu fertilizare in vitro (FIV)?
Nu. Datele POSITIVE arată rate similare de sarcină cu și fără FIV (65,7% vs. 65,4%). Pentru pacientele tinere și cu rezervă bună, concepția spontană este o opțiune validă. FIV este recomandată dacă există factori de infertilitate adăugați sau timp limitat.
Sarcina după cancer crește riscul de recurență?
Studiile recente (POSITIVE, meta-analiza Lambertini 2021) arată că sarcina după cancer mamar nu crește riscul de recurență, inclusiv la tumorile HR+. Întreruperea temporară a hormonoterapiei pentru concepție este sigură pe termen scurt, conform ghidurilor ASCO și ESMO.
Care este cea mai bună metodă de prezervare a fertilității?
Pentru majoritatea pacientelor, criopreservarea ovocitelor sau embrionilor înainte de chimioterapie este metoda standard. Supresia ovariană cu agoniști GnRH în timpul chimioterapiei reduce risc de POI cu 40-60%. Criopreservarea de țesut ovarian este indicată când nu există timp pentru stimulare.
Când să mă programez la Dr. Vlad Braga?
Vă invit la consultație înainte de a începe chimioterapia, pentru a discuta opțiunile de prezervare a fertilității împreună cu echipa de oncofertilitate. De asemenea, dacă sunteți în hormonoterapie și doriți să planificați o sarcină. Programări prin WhatsApp la 0737 877 880.
Bibliografie
- Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, et al. Interrupting Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy after Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;389(18):1645-1656. doi:10.1056/NEJMoa2212856
- Lambertini M, Fontanella C, Ferreira AR, et al. Pregnancy After Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2021;39(29):3293-3305. doi:10.1200/JCO.21.00535
- Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(19):1994-2001. doi:10.1200/JCO.2018.78.1914
- Anderson RA, Remedios R, Kirkwood AA, et al. Determinants of ovarian function after response-adapted therapy in patients with advanced Hodgkin lymphoma (RATHL). Lancet Oncol. 2018;19(10):1328-1337. doi:10.1016/S1470-2045(18)30500-X
Dacă doriți să discutăm despre situația dumneavoastră, vă aștept la consultație. Pentru informații despre tratament, consultați pagina Tratament cancer de sân.
