Una dintre primele întrebări pe care le aud de la pacientele tinere diagnosticate cu cancer de sân nu e despre supraviețuire. E despre altceva: „Voi mai putea avea copii?"
E o întrebare firească. Și merită un răspuns sincer, bazat pe date. Pentru că deși tratamentul oncologic poate afecta fertilitatea, situația nu e nici pe departe fără speranță. Dimpotrivă: studiile recente arată rezultate încurajatoare, iar opțiunile de prezervare a fertilității sunt mai accesibile ca oricând.
De ce tratamentul poate afecta fertilitatea
Nu toate tratamentele afectează în același mod capacitatea de a avea copii. Depinde de tipul de terapie, de doză și, foarte mult, de vârstă.
Chimioterapia poate fi gonadotoxică – adică poate deteriora foliculii ovarieni și poate scădea rezerva ovariană. Gradul de afectare variază în funcție de schema de tratament și de vârsta pacientei. La 25 de ani, ovarele tolerează mai bine chimioterapia decât la 38.
Terapia hormonală (cu tamoxifen sau inhibitori de aromatază) nu afectează direct ovarele, dar e recomandată timp de 5-10 ani după diagnostic. În această perioadă, sarcina e contraindicată – ceea ce înseamnă că, practic, concepția e amânată. Iar cu fiecare an care trece, rezerva ovariană scade natural.
Radioterapia nu afectează fertilitatea dacă e limitată la zona sânului. Situația e diferită în cazul radioterapiei pe abdomen sau pelvis, care poate afecta ovarele direct.
Ce arată studiul POSITIVE
Studiul POSITIVE – Results for Breast Cancer Survivors Who Desire Pregnancy este cel mai mare studiu clinic pe această temă, publicat în 2023 în New England Journal of Medicine. A inclus peste 500 de femei sub 42 de ani, cu cancer de sân HR+ (cu receptori hormonali pozitivi), care au întrerupt temporar terapia hormonală pentru a încerca să rămână însărcinate.
Rezultatele sunt importante pentru că răspund la întrebarea-cheie: „Este sigur să întrerup tratamentul hormonal pentru a concepe?"
Răspunsul studiului: da, este sigur, cu anumite condiții. Rata de recidivă la 3 ani a fost similară cu cea din studiile istorice pe paciente care nu au întrerupt tratamentul.
Statistici despre sarcină după cancer de sân
În studiul POSITIVE:
- 74% dintre participante au reușit să rămână însărcinate
- 64% au avut cel puțin o naștere vie
- 65% dintre femeile cu rezervă ovariană scăzută (AMH sub 0.5 ng/mL) au conceput
- Rata de sarcină a fost similară între concepția spontană și FIV
Aceste cifre sunt încurajatoare. Dar mai important decât procentele este faptul că fiecare caz e diferit. Ce funcționează pentru o pacientă poate să nu fie potrivit pentru alta.
Evaluarea funcției ovariene: AMH, FSH și ce înseamnă
Studiul POSITIVE a investigat în detaliu factorii hormonali care prezic fertilitatea. Două concepte sunt esențiale:
Rezerva ovariană scăzută (LOR – Low Ovarian Reserve)
AMH (hormonul anti-Müllerian) este cel mai precis indicator al rezervei ovariene – adică al „stocului" de ovocite rămas în ovare. Se măsoară printr-o simplă analiză de sânge.
- Definiție: În studiul POSITIVE, rezerva ovariană scăzută a fost definită ca AMH sub 0.5 ng/mL
- Frecvență: LOR a fost observată la 209 din 438 de femei (47.7%)
- Factori de risc: Mai frecventă la femeile în vârstă și la cele care au primit chimioterapie anterioară
- Terapia hormonală nu e de vină: Tipul sau durata terapiei endocrine anterioare (Tamoxifen, inhibitori de aromatază) nu au fost asociate cu LOR
Impact asupra sarcinii: LOR a fost asociată cu o probabilitate redusă de sarcină (Odds Ratio: 0.52). Dar – și asta e important – nu înseamnă imposibilitate. Aproximativ 65% dintre pacientele cu LOR au reușit totuși să conceapă.
Insuficiența ovariană prematură (POI)
POI reprezintă o situație mai severă, în care ovarele încetează să funcționeze înainte de vârsta de 40 de ani.
- Definiție: FSH peste 25 IU/L în faza foliculară timpurie
- Incidență scăzută: Doar 15 din 142 de paciente (10.6%) au dezvoltat POI la 12 luni după întreruperea tratamentului
- Asociere cu chimioterapia: Toate cele 15 femei cu POI primiseră chimioterapie anterioară
Concluzia importantă: Rata de recuperare a menstruației a fost de aproape 95% la un an după întreruperea terapiei endocrine. POI nu este motivul principal pentru care pacientele nu concep – ci mai degrabă rezerva ovariană redusă.
E nevoie de FIV?
Aici vine surpriza din studiul POSITIVE: rata de sarcină a fost similară la femeile cu LOR, indiferent dacă au folosit tehnici de reproducere asistată (ART) sau nu – 65.7% cu ART față de 65.4% fără ART.
Mesajul cheie: pentru pacientele cu rezervă ovariană scăzută, se poate recomanda încercarea concepției spontane înainte de a recurge la proceduri de fertilizare in vitro. Factorii majori asociați cu sarcina au fost vârsta tânără și, acolo unde a fost cazul, utilizarea embrionilor crioprezervați anterior.
Când poți încerca o sarcină
Ghidurile internaționale permit întreruperea temporară a terapiei hormonale pentru pacientele care doresc să conceapă, cu următoarele condiții:
- Să fi urmat minimum 18-30 de luni de terapie hormonală înainte de întrerupere
- Să aibă un risc scăzut sau intermediar de recidivă
- Decizia să fie luată împreună cu echipa oncologică
După sarcină și alăptare, tratamentul hormonal se reia pentru a completa durata recomandată.
Prezervarea fertilității – ce opțiuni există
Dacă știți că veți urma chimioterapie, discuția despre prezervarea fertilității ar trebui să aibă loc înainte de a începe tratamentul. Opțiunile principale sunt:
Crioprezervarea ovocitelor sau embrionilor – Procedura presupune stimulare ovariană și recoltare de ovocite, care sunt apoi congelate. Durează aproximativ 2 săptămâni și poate fi făcută în siguranță chiar și la pacientele cu tumori HR+, folosind protocoale modificate.
Protecție ovariană cu analogi LHRH – Administrarea de medicamente care „adorm" temporar ovarele în timpul chimioterapiei poate reduce riscul de insuficiență ovariană. Nu e o metodă perfectă, dar studiile arată un beneficiu real.
Crioprezervarea țesutului ovarian – O opțiune mai nouă, potrivită în special pentru pacientele foarte tinere sau când nu e timp pentru stimulare ovariană.
Întrebări pe care să le pui medicului
- Tratamentul meu va afecta fertilitatea? În ce măsură?
- Am timp să fac prezervare de ovocite înainte de chimioterapie?
- Care e nivelul meu de AMH?
- Pot întrerupe tratamentul hormonal pentru a concepe? Când?
- Ce risc de recidivă am dacă întrerup tratamentul?
În concluzie
Diagnosticul de cancer de sân nu înseamnă renunțarea la visul de a avea copii. Studiile recente arată că, pentru multe paciente, sarcina este posibilă și sigură – cu planificare atentă și sub supraveghere medicală.
Dacă fertilitatea e importantă pentru dumneavoastră, spuneți asta echipei medicale de la început. Cu cât discuția are loc mai devreme, cu atât mai multe opțiuni vor fi disponibile.
Bibliografie
- Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, et al. Interrupting Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy after Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;389(18):1645-1656. doi:10.1056/NEJMoa2212856
- Lambertini M, Fontanella C, Ferreira AR, et al. Pregnancy After Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2021;39(29):3293-3305. doi:10.1200/JCO.21.00535
- Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(19):1994-2001. doi:10.1200/JCO.2018.78.1914
- Anderson RA, Remedios R, Kirkwood AA, et al. Determinants of ovarian function after response-adapted therapy in patients with advanced Hodgkin lymphoma (RATHL). Lancet Oncol. 2018;19(10):1328-1337. doi:10.1016/S1470-2045(18)30500-X
Dacă doriți să discutăm despre situația dumneavoastră, vă aștept la consultație. Pentru informații despre tratament, consultați pagina Tratament cancer de sân.
