Reconstrucția mamară după mastectomie poate fi realizată imediat (în aceeași ședință operatorie) sau tardiv (luni sau ani mai târziu). Principalele opțiuni sunt reconstrucția cu implant (siliconul este cel mai utilizat) și reconstrucția cu țesut propriu (lambouri DIEP, TRAM sau latissimus dorsi). Studiile arată că reconstrucția nu afectează detectarea recidivelor și îmbunătățește semnificativ calitatea vieții.
Unul dintre cele mai dificile momente pe care le trăiesc alături de pacientele mele este discuția despre mastectomie. Pierderea sânului nu este doar o chestiune fizică – este profund emoțională. De aceea, atunci când recomand mastectomia, vorbesc întotdeauna și despre reconstrucție.
Reconstrucția mamară nu este un lux cosmetic. Este o componentă esențială a tratamentului oncologic, recunoscută ca atare de toate ghidurile internaționale. În acest articol voi explica opțiunile disponibile, avantajele și limitele fiecăreia și cum se ia decizia.
Când se face reconstrucția: imediată vs tardivă
Reconstrucția imediată
Se realizează în aceeași ședință operatorie cu mastectomia. Avantajele sunt multiple:
- Pacienta se trezește din operație cu forma sânului păstrată
- Impact psihologic redus – nu trece prin perioada de a fi fără sân
- Rezultat estetic superior – pielea și învelișul mamar sunt păstrate (mastectomie skin-sparing sau nipple-sparing)
- O singură anestezie generală, o singură recuperare
Studiul Alderman et al. (2008, Annals of Surgery) a demonstrat că reconstrucția imediată se asociază cu satisfacție estetică semnificativ mai mare și rezultate psihologice mai bune comparativ cu reconstrucția tardivă.
Caz clinic
O pacientă de 45 de ani cu cancer ductal invaziv multicentric (două focare în același sân). Am recomandat mastectomie cu prezervarea mamelonului (nipple-sparing). În aceeași ședință, chirurgul plastician a plasat un implant subpectoral. Pacienta s-a trezit din operație cu forma sânului păstrată. La 6 luni, rezultatul estetic era excelent, iar ea ne-a spus: „Dacă nu aș ști, nu aș ghici că am fost operată."
Reconstrucția tardivă
Se realizează la luni sau ani după mastectomie. Este indicată când:
- Pacienta nu este sigură dacă dorește reconstrucție
- Este necesară radioterapie postmastectomie (care poate afecta rezultatul estetic al reconstrucției imediate)
- Există contraindicații medicale la o intervenție lungă
- Pacienta alege inițial să nu facă reconstrucție și se răzgândește ulterior
Reconstrucția tardivă este mai complexă tehnic deoarece pielea a fost deja excizată și țesuturile sunt cicatriciale, dar rezultatele pot fi în continuare foarte bune.
Tipuri de reconstrucție mamară
1. Reconstrucția cu implant
Este metoda cea mai utilizată, mai ales pentru reconstrucția imediată. Poate fi realizată în una sau două etape:
Reconstrucția directă cu implant (într-o etapă)
Implantul definitiv (silicon sau salin) se plasează direct la momentul mastectomiei. Necesită suficientă piele pentru a acoperi implantul. Se folosește frecvent o matrice dermică acelulară (ADM) pentru a crea un buzunar care susține implantul.
Reconstrucția în două etape (cu expander)
La mastectomie se plasează un expander tisular – un balon gol care se umple treptat cu ser fiziologic pe parcursul a 3-6 luni, prin injecții la cabinet. Expanderul întinde pielea și mușchiul. Când se atinge volumul dorit, expanderul se înlocuiește cu implantul definitiv printr-o a doua operație mai mică.
| Aspect | Implant direct | Expander + Implant |
|---|---|---|
| Număr de operații | 1 | 2 |
| Când este indicat | Sân mic-mediu, suficientă piele | Sân mare, piele insuficientă |
| Radioterapie | Contraindicată relativă | Expanderul poate fi iradiat |
| Rezultat estetic | Bun | Foarte bun |
2. Reconstrucția cu țesut propriu (lambouri autologe)
Utilizează țesut (piele, grăsime, uneori mușchi) din altă zonă a corpului pentru a recrea sânul. Principalele tipuri:
Lamboul DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)
Considerat „standardul de aur" al reconstrucției autologe. Folosește piele și grăsime din abdomen, fără a sacrifica mușchiul drept abdominal. Avantaje:
- Rezultat natural – sânul reconstruit se simte ca țesut propriu
- Îmbătrânește și se modifică natural odată cu corpul
- Nu necesită înlocuire în timp (spre deosebire de implanturi)
- Bonus: abdominoplastie gratuită din zona donatoare
Dezavantaje: operație complexă (6-8 ore), necesită microchirurgie vasculară, recuperare mai lungă, nu este potrivită pentru toate pacientele (necesită suficient țesut abdominal).
Lamboul TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous)
Similar cu DIEP, dar include și o porțiune din mușchiul drept abdominal. Este tehnic mai simplu, dar cu risc mai mare de hernie abdominală.
Lamboul latissimus dorsi
Folosește mușchiul și pielea din spate. De obicei se combină cu un implant, deoarece nu oferă suficient volum singur. Util când abdomenul nu este disponibil sau la pacientele slabe.
Caz clinic
O pacientă de 52 de ani, după mastectomie și radioterapie (reconstrucția cu implant nu fusese posibilă din cauza radioterapiei), a revenit după 2 ani pentru reconstrucție tardivă. Chirurgul plastician a realizat un lambou DIEP. La 6 luni postoperator, sânul reconstruit avea un aspect natural, simetric cu cel contralateral. Pacienta ne-a spus că recuperarea încrederii în sine a fost la fel de importantă ca tratamentul cancerului.
Implant vs țesut propriu: cum alegi
| Criteriu | Implant | Țesut propriu |
|---|---|---|
| Durata operației | 1-2 ore | 4-8 ore |
| Recuperare | 2-4 săptămâni | 4-8 săptămâni |
| Aspect natural | Bun | Foarte natural |
| Durabilitate | Poate necesita înlocuire la 10-15 ani | Permanentă |
| După radioterapie | Risc crescut de capsulare | Mai puțin afectat |
| Ideal pentru | Sân mic-mediu, fără radioterapie | Sân mare, post-radioterapie |
Impactul radioterapiei asupra reconstrucției
Radioterapia este un factor critic în planificarea reconstrucției. Radiațiile modifică țesuturile: pielea devine mai rigidă, vascularizația este alterată, iar riscul de complicații crește.
- Contractura capsulară – cel mai frecvent efect al radioterapiei asupra implantelor. Țesutul cicatricial din jurul implantului se contractă, deformând sânul. Incidență: 30-40% la pacientele iradiate vs 10-15% fără radioterapie.
- Recomandare actuală: Dacă se anticipează radioterapia postmastectomie, multe echipe preferă reconstrucția cu expander (care se iradează), urmat de înlocuire cu implant sau, preferabil, cu lambou autolog.
Studiul Ho et al. (2012, Plastic and Reconstructive Surgery) a arătat că reconstrucția cu țesut propriu (DIEP) oferă rezultate estetice superioare la pacientele iradiate comparativ cu implantul.
Mastectomia cu prezervarea mamelonului (NSM)
Mastectomia nipple-sparing (NSM) reprezintă un progres major: se păstrează pielea sânului și complexul areolo-mamelonar, extrăgând doar țesutul glandular. Studiile arată că:
- Este oncologic sigură pentru tumori care nu sunt în apropierea mamelonului
- Rata de recidivă locală este similară cu mastectomia clasică (2-5% la 5 ani)
- Satisfacția estetică este semnificativ mai mare
- Se verifică intraoperator marginea retroareolară; dacă este pozitivă, mamelonul se excizează
Caz clinic
O pacientă de 38 de ani, purtătoare BRCA2, a ales mastectomie bilaterală profilactică. Am realizat mastectomie nipple-sparing bilateral cu reconstrucție imediată cu implanturi. La 1 an, sânii arătau natural, cu mamelon păstrat. Pacienta a descris decizia ca „cel mai greu lucru pe care l-am făcut, dar și cel mai înțelept".
Reconstrucția mamelonului și areolei
Dacă mamelonul nu a fost păstrat, se poate reconstrui ulterior:
- Reconstrucție chirurgicală – se creează un mamelon din țesutul local (lambou local). Se face la 3-6 luni după reconstrucția sânului.
- Tatuaj medical – creează iluzia areolei și mamelonului prin dermopigmentare. Rezultatele pot fi surprinzător de realiste.
- Combinația – lambou local pentru mamelon + tatuaj pentru areolă oferă cel mai bun rezultat.
Complicații posibile
Ca orice intervenție chirurgicală, reconstrucția mamară are riscuri. Cele mai frecvente:
- Infecție (2-5%) – poate necesita îndepărtarea temporară a implantului
- Necroză de lambou cutanat (5-10%) – mai frecventă la fumătoare
- Contractura capsulară (10-15% fără RT, 30-40% cu RT) – implantul devine dur
- Asimetrie – poate necesita intervenții de simetrizare pe sânul contralateral
- Ruptura implantului – rar cu implanturile moderne de generația a 5-a
- BIA-ALCL – limfom anaplastic asociat implantului, extrem de rar (1:30.000), asociat cu implanturile texturate
Factori de risc pentru complicații
Fumatul, obezitatea, diabetul și radioterapia cresc semnificativ riscul de complicații. Recomand oprirea fumatului cu minimum 4 săptămâni înainte de operație.
Decizia de a nu face reconstrucție
Nu toate pacientele doresc reconstrucție, și aceasta este o alegere perfect validă. Unele femei se simt confortabil cu proteze externe (în sutien), altele aleg să trăiască fără sân reconstruit. Ceea ce contează este ca decizia să fie informată și personală, nu impusă de presiune externă.
Important: decizia de a nu face reconstrucție acum nu exclude posibilitatea în viitor. Reconstrucția tardivă este întotdeauna o opțiune.
Întrebări frecvente
„Reconstrucția mamară afectează detectarea recidivelor?"
Nu. Studiile arată că reconstrucția nu întârzie diagnosticul de recidivă locală. Monitorizarea se face prin examen clinic și imagistică, la fel ca fără reconstrucție.
„Pot face reconstrucție ani de zile după mastectomie?"
Da. Reconstrucția tardivă este posibilă oricând. Am avut paciente care au revenit la 5-10 ani după mastectomie pentru reconstrucție, cu rezultate foarte bune.
„Implantul trebuie schimbat la un moment dat?"
Implanturile moderne au durabilitate excelentă, dar nu sunt „pe viață". Se recomandă control imagistic periodic (ecografie sau RMN) și eventual înlocuire la 10-15 ani sau dacă apar complicații.
„Ce înseamnă reconstrucția cu grăsime proprie (lipofilling)?"
Lipofillingul mamei folosește grăsime recoltată prin liposucție din alte zone ale corpului, care este injectată în sân. Se folosește de obicei ca procedură complementară – pentru corectarea conturului, umplerea defectelor sau îmbunătățirea rezultatului unei reconstrucții cu implant.
„Reconstrucția este acoperită de asigurare?"
Da. Reconstrucția mamară după mastectomie pentru cancer este acoperită de sistemul de sănătate. Include și procedurile de simetrizare a sânului contralateral și reconstrucția mamelonului.
Articole recomandate
- Mastectomie vs lumpectomie – cum se ia decizia chirurgicală
- Recuperarea după operația de cancer de sân – la ce să te aștepți
- Biopsia ganglionului santinelă – procedura și importanța ei
- Tipurile de cancer de sân – clasificare moleculară
Bibliografie
- Alderman AK, Hawley ST, Waljee J, et al. Understanding the impact of breast reconstruction on the surgical decision-making process for breast cancer. Cancer. 2008;112(3):489-494. doi:10.1002/cncr.23214
- Ho AY, Hu ZI, Mehrara BJ, Wilkins EG. Radiotherapy in the setting of breast reconstruction: types, techniques, and timing. Lancet Oncol. 2017;18(12):e742-e753. doi:10.1016/S1470-2045(17)30617-4
- Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, et al. Trends and Variation in Use of Breast Reconstruction in Patients With Breast Cancer Undergoing Mastectomy in the United States. J Clin Oncol. 2014;32(9):919-926. doi:10.1200/JCO.2013.52.2284
- de Vita R, Buccheri EM. Nipple sparing mastectomy and direct to implant breast reconstruction: validation of the safe procedure through a long-term follow-up. Gland Surg. 2019;8(Suppl 4):S258-S265. doi:10.21037/gs.2019.08.08
- Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN. Breast Reconstruction with the Free TRAM or DIEP Flap: Patient Selection, Choice of Flap, and Outcome. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):466-475. doi:10.1097/00006534-200208000-00015
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 1.2025. nccn.org
Doriți să discutați despre opțiunile de reconstrucție mamară? Programați o consultație pentru a primi informații personalizate despre cazul dumneavoastră.
