Chirurgia mamară reprezintă tratamentul principal în cancerul de sân, fiind necesară în peste 80% din cazuri. Progresele din ultimele două decenii au transformat complet această specialitate: astăzi, peste 70% din pacientele cu cancer de sân în stadiu incipient pot beneficia de chirurgie conservatoare (lumpectomie), păstrând sânul, cu rezultate oncologice identice cu mastectomia. Tehnicile oncoplastice moderne și biopsia ganglionului santinelă reduc semnificativ morbiditatea operatorie, iar reconstrucția mamară oferă rezultate estetice remarcabile.
Ce este chirurgia mamară
Chirurgia mamară cuprinde toate intervențiile chirurgicale realizate la nivelul sânului, atât pentru afecțiuni maligne (cancer de sân) cât și pentru patologie benignă (fibroadenomul, chisturile mamare, papilomul intraductal). În contextul cancerului de sân, chirurgia are un dublu rol: îndepărtarea completă a tumorii cu margini de rezecție negative (fără celule canceroase la limitele piesei operatorii) și stadializarea bolii prin evaluarea ganglionilor limfatici axilari.
Ca medic specializat în chirurgia mamară și membru al European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), abordez fiecare caz pornind de la principiul că cel mai bun tratament este cel individualizat. Nu există o singură operație potrivită pentru toate pacientele. Decizia chirurgicală se ia în cadrul comitetului oncologic multidisciplinar (tumor board), împreună cu oncologul medical, radioterapeutul, anatomopatologul și imagistul.
Tipuri de intervenții chirurgicale mamare
Chirurgia conservatoare (lumpectomia)
Lumpectomia (numită și tumorectomie sau excizie largă) presupune îndepărtarea tumorii împreună cu o margine de țesut sănătos din jurul ei, păstrând restul sânului. Este intervenția standard pentru tumorile în stadiu incipient (stadiile I și II), când dimensiunea tumorii este mică relativ la volumul sânului.
Studiile clinice randomizate cu urmărire pe 20 de ani (NSABP B-06, Fischer et al., 2002; studiul Milan, Veronesi et al., 2002) au demonstrat că lumpectomia urmată de radioterapie oferă aceeași supraviețuire globală ca mastectomia. Aceasta este una dintre cele mai importante descoperiri din istoria oncologiei mamare și a schimbat fundamental abordarea chirurgicală.
Condițiile pentru lumpectomie includ tumora unică și bine localizată, dimensiunea tumorii care permite obținerea de margini negative cu un rezultat estetic acceptabil, absența contraindicațiilor pentru radioterapie postoperatorie și dorința pacientei de a păstra sânul.
Chirurgia oncoplastică
Chirurgia oncoplastică reprezintă combinarea principiilor chirurgiei oncologice (îndepărtarea completă a tumorii) cu tehnicile de chirurgie plastică (remodelarea sânului). Acest concept, dezvoltat în ultimele două decenii, a extins semnificativ indicațiile chirurgiei conservatoare.
Practic, tumori care în trecut ar fi necesitat mastectomie (din cauza dimensiunii sau localizării) pot fi acum tratate conservator prin tehnici oncoplastice. Se îndepărtează un volum mai mare de țesut (asigurând margini oncologice optime), iar sânul este remodelat folosind lambouri glandulare locale. Rezultatul estetic este de multe ori superior lumpectomiei clasice.
Un studiu publicat în European Journal of Surgical Oncology (De La Cruz et al., 2016) a arătat că chirurgia oncoplastică reduce rata de reintervenție pentru margini pozitive de la 15 până la 20% (cu lumpectomia clasică) la sub 5%, fără a compromite rezultatele oncologice.
Mastectomia
Mastectomia presupune îndepărtarea întregului țesut mamar. Este indicată atunci când chirurgia conservatoare nu este posibilă sau sigură: tumori multiple în cadrane diferite, tumori voluminoase relativ la dimensiunea sânului, cancer inflamator, mutații genetice BRCA1/BRCA2 (cu decizia pacientei) sau dorința pacientei după informare completă.
Tehnicile moderne de mastectomie au evoluat considerabil. Mastectomia skin-sparing (cu păstrarea pielii) îndepărtează țesutul mamar și complexul areolo-mamelonar, dar păstrează plicul cutanat, facilitând reconstrucția imediată. Mastectomia nipple-sparing (cu păstrarea complexului areolo-mamelonar) este indicată în tumori situate la distanță de areolă și oferă cele mai bune rezultate estetice, practic indistinguibile de sânul natural.
Biopsia ganglionului santinelă
Biopsia ganglionului santinelă (BGS) este una dintre cele mai importante inovații din chirurgia mamară a ultimelor decenii. Ganglionul santinelă este primul ganglion limfatic din axilă care drenează limfa din zona tumorii. Dacă acest ganglion este negativ (fără celule canceroase), cu o acuratețe de peste 95%, restul ganglionilor axilari sunt, de asemenea, negativi.
Tehnica presupune injectarea unui trasor (colorant albastru și/sau izotop radioactiv) în zona tumorii sau periareolar. Trasorul migrează prin vasele limfatice și se acumulează în ganglionul santinelă, care este apoi identificat, excizat și analizat histopatologic. Dacă rezultatul este negativ, nu mai este necesară limfadenectomia axilară (îndepărtarea tuturor ganglionilor), evitând astfel o procedură cu morbiditate semnificativă.
Studiul ACOSOG Z0011 (Giuliano et al., 2011) a demonstrat că, chiar și în cazul ganglionilor santinelă pozitivi (cu 1 până la 2 ganglioni afectați), omiterea limfadenectomiei axilare complete nu afectează supraviețuirea, reducând dramatic riscul de limfedem.
Reconstrucția mamară
Reconstrucția mamară este un drept al pacientei, nu un lux. Poate fi realizată imediat (în aceeași ședință cu mastectomia) sau amânat (la distanță de operație, de obicei după finalizarea tratamentelor adjuvante).
Opțiunile de reconstrucție includ implanturile (silicon sau soluție salină), plasate sub mușchiul pectoral sau prepectoral, reconstrucția cu țesut propriu (lamboul DIEP din abdomen, lamboul latissimus dorsi din spate) și tehnicile combinate. Alegerea depinde de anatomia pacientei, tratamentele oncologice necesare (radioterapia poate influența rezultatul implanturilor) și preferințele personale.
Pregătirea pentru intervenția chirurgicală mamară
Pregătirea corectă influențează direct evoluția postoperatorie. Iată ce presupune fiecare etapă.
Evaluarea preoperatorie
Analizele standard includ hemoleucograma completă, biochimia serică, coagulograma, grup sangvin și Rh. Investigațiile imagistice includ mamografia bilaterală, ecografia mamară și, în anumite cazuri, RMN mamar. Biopsia tumorii (core-needle biopsy sau biopsie prin ac gros) este obligatorie pentru confirmarea histopatologică a diagnosticului și determinarea caracteristicilor tumorale (receptori hormonali, HER2, Ki67).
Discuția preoperatorie
Consider acest moment la fel de important ca operația în sine. Discutăm detaliat despre diagnostic, opțiunile chirurgicale disponibile, beneficiile și riscurile fiecărei opțiuni, rezultatele estetice așteptate, necesitatea tratamentelor adjuvante (chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie), cronologia recuperării și aspectele emoționale. Încurajez pacientele să vină însoțite de o persoană apropiată și să noteze întrebările pe care le au.
Pregătirea practică
Oprirea medicamentelor anticoagulante și a suplimentelor care cresc riscul de sângerare (aspirină, omega-3, vitamina E) se face cu 7 până la 10 zile înainte de operație, sub supravegherea medicului. Pregătirea locuinței pentru perioada de recuperare (aranjarea lucrurilor la îndemână, pregătirea meselor) reduce stresul postoperator. Un sutien sport confortabil, fără armătură, va fi necesar după operație.
Recuperarea după operația chirurgicală mamară
Primele 24 până la 72 de ore
După lumpectomie, externarea se face de obicei în aceeași zi sau a doua zi. După mastectomie, internarea durează 2 până la 4 zile. Durerea este controlată cu analgezice (paracetamol, antiinflamatoare, uneori opioide ușoare în primele zile). Drenajul aspirativ (Redon) este plasat în timpul operației pentru a preveni acumularea de lichid (serom). Va fi menținut până când debitul scade sub 30 ml pe 24 de ore, de obicei 5 până la 14 zile.
Prima săptămână
Mobilizarea brațului de partea operată este esențială pentru prevenirea rigidității umărului. Exercițiile de mobilizare se încep din primele zile: mișcări blânde ale degetelor, mâinii și antebrațului, apoi ridicarea progresivă a brațului. Nu forțați mișcări dureroase, dar nici nu imobilizați brațul complet. Pansamentele se verifică la control și se schimbă conform indicațiilor.
Săptămânile 2 până la 4
Activitățile zilnice se reiau progresiv. Evitați ridicarea de greutăți peste 3 kilograme de partea operată. Durata spălatului, gătitului și altor activități ușoare crește treptat. Fizioterapia specializată poate fi necesară, mai ales după limfadenectomia axilară, pentru prevenirea limfedemului și recuperarea completă a mobilității umărului. Rezultatul histopatologic final este disponibil de obicei la 7 până la 14 zile, iar planul de tratament adjuvant este stabilit în tumor board.
După prima lună
Majoritatea pacientelor revin la activitățile normale la 4 până la 6 săptămâni după lumpectomie și la 6 până la 8 săptămâni după mastectomie. Sportul se reia treptat, începând cu plimbări și exerciții ușoare. Tratamentele adjuvante (radioterapia începe de obicei la 4 până la 6 săptămâni după operație) pot influența cronologia recuperării.
Tehnici moderne în chirurgia mamară
Radioterapia intraoperatorie (IORT)
IORT permite administrarea unei doze concentrate de radiații direct în patul tumoral, în timpul operației, imediat după îndepărtarea tumorii. Pentru pacientele selectate corespunzător (tumori mici, receptori hormonali pozitivi, vârstă peste 50 de ani), IORT poate înlocui sau reduce semnificativ radioterapia externă postoperatorie de 3 până la 5 săptămâni. Studiul TARGIT-A (Vaidya et al., 2014) a demonstrat non-inferioritatea IORT față de radioterapia externă convențională la urmărire pe 5 ani.
Chimioterapia neoadjuvantă și impactul asupra chirurgiei
Administrarea chimioterapiei înainte de operație (neoadjuvant) poate reduce dimensiunea tumorii, transformând cazuri care necesitau mastectomie în candidate pentru chirurgie conservatoare. La pacientele cu răspuns patologic complet (tumora dispare complet după chimioterapie), se studiază posibilitatea de a omite chirurgia complet, deși acest concept este încă în fază de cercetare.
Urmărirea postoperatorie pe termen lung
Monitorizarea după operația de cancer de sân este un proces pe termen lung care durează minim 5 ani, ideal pe viață. Protocolul standard de urmărire include consultații oncologice la fiecare 3 până la 6 luni în primii 2 ani, apoi la fiecare 6 până la 12 luni, mamografia anuală (la 6 luni după finalizarea radioterapiei, apoi anual), ecografia mamară complementară și analize de sânge periodice.
Investigațiile suplimentare (CT, scintigrafie osoasă, markeri tumorali) nu sunt recomandate de rutină la pacientele asimptomatice, conform ghidurilor ESMO și ASCO. Ele se efectuează doar la apariția unor simptome sugestive de recidivă.
Aspectele emoționale ale chirurgiei mamare
Operația la sân nu este doar o intervenție fizică. Sânul are o semnificație profundă legată de feminitate, imagine corporală și identitate. Este normal să simțiți anxietate, tristețe sau teamă. Aceste emoții nu sunt o slăbiciune, ci o reacție firească la o situație dificilă.
Studiile arată că 30 până la 40% din pacientele cu cancer de sân experimentează simptome de anxietate sau depresie în primul an după diagnostic (Burgess et al., 2005, BMJ). Suportul psihologic profesional, grupurile de sprijin și comunicarea deschisă cu echipa medicală sunt factori care îmbunătățesc semnificativ adaptarea și calitatea vieții.
Încurajez pacientele mele să solicite sprijin psihologic ori de câte ori simt nevoia. Nu există un moment „prea devreme" sau „prea târziu" pentru acest ajutor.
Bibliografie
- Fisher B, et al. "Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer." New England Journal of Medicine, 2002;347(16):1233-1241.
- Veronesi U, et al. "Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer." New England Journal of Medicine, 2002;347(16):1227-1232.
- Giuliano AE, et al. "Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis." JAMA, 2011;305(6):569-575.
- De La Cruz L, et al. "Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy." Annals of Surgical Oncology, 2015;22(10):3241-3249.
- Vaidya JS, et al. "Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial." The Lancet, 2014;383(9917):603-613.
- Burgess C, et al. "Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study." BMJ, 2005;330(7493):702.
- Cardoso F, et al. "Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up." Annals of Oncology, 2019;30(8):1194-1220.
Dacă ați primit un diagnostic de cancer de sân sau aveți o afecțiune mamară care necesită evaluare chirurgicală, vă invit la o consultație. Împreună vom discuta toate opțiunile, vom răspunde la întrebările dumneavoastră și vom stabili cel mai bun plan de tratament. Puteți programa o consultație prin WhatsApp la 0737 877 880.
