În chirurgia oncologică mamară, succesul nu se măsoară doar în ce îndepărtăm, ci și în ce rămâne. Mai exact: în ce nu trebuie să rămână. Marginile de rezecție – distanța dintre tumoră și marginea piesei operate – pot face diferența între vindecarea completă și recidiva locală.
Progresele în oncologia mamară permit astăzi abordări chirurgicale care prioritizează atât rezultatele funcționale și estetice, cât și siguranța oncologică. Dar indiferent de tehnica aleasă, scopul rămâne neschimbat: îndepărtarea completă a țesutului glandular afectat, cu margini de siguranță adecvate.
Conexiunea dintre tehnica chirurgicală și prognostic
Mastectomia cu Păstrarea Pielii și Mastectomia cu Păstrarea Mamelonului sunt proceduri de elecție în practica modernă, fiind urmate frecvent de Reconstrucția Mamară Imediată. Aceste tehnici oferă un rezultat estetic superior, dar necesită o atenție sporită la siguranța oncologică.
Unul dintre cei mai puternici predictori ai supraviețuirii pe termen lung și ai riscului de Recidivă Locală este statusul marginilor de rezecție. În mod particular, planul de disecție imediat sub-tegumentar, cunoscut ca marginea superficială sau anterioară, joacă un rol crucial.
Deși istoric a fost considerat o barieră anatomică, studiile recente demonstrează că o marjă insuficientă în acest plan crește considerabil riscul de reapariție a bolii.
Ce sunt marginile de rezecție
Când operăm o tumoră mamară, nu îndepărtăm doar tumora în sine – îndepărtăm și o „margine de siguranță" de țesut sănătos în jurul ei. Scopul e să ne asigurăm că nu rămân celule canceroase la locul intervenției.
După operație, anatomopatologul analizează piesa chirurgicală și măsoară distanța dintre tumoră și marginile piesei. Rezultatul poate fi:
- Margini negative (libere) – tumora nu ajunge la margine, există țesut sănătos între tumoră și marginea piesei. Acesta e rezultatul dorit.
- Margini pozitive (tumoră pe tuș) – celulele tumorale ajung până la marginea piesei operate. Este un factor de risc independent major.
- Margini „close" (la limită) – tumora e foarte aproape de margine, dar nu o atinge. Necesită evaluare individuală.
Persistența țesutului mamar rezidual
Anatomia microstructurală a sânului, în special fascia superficială, prezintă variații care complică disecția perfectă. Chiar și cu o tehnică chirurgicală riguroasă, poate persista un Țesut Glandular Mamar Rezidual în lambourile cutanate rămase.
Aceste micro-reziduuri pot fi sursa unei noi boli sau a recidivei cancerului tratat.
Variații în funcție de tehnică
Analizele imagistice și histopatologice postoperatorii indică faptul că incidența țesutului glandular mamar rezidual este semnificativ mai mare după Mastectomia cu Păstrarea Mamelonului comparativ cu Mastectomia cu Păstrarea Pielii.
Această diferență subliniază necesitatea unei vigilențe sporite și a unor tehnici specifice în zona complexului areolă-mamelon.
Relevanță clinică
Datele clinice arată că majoritatea recidivelor locale (peste 80%) se manifestă în piele și țesutul subcutanat, adică exact la nivelul țesutului glandular mamar rezidual. Acest lucru confirmă că, în aceste cazuri, boala a fost lăsată in situ la momentul exciziei inițiale.
Impactul marginilor sub-milimetrice
Deși rata globală a recidivei loco-regionale după mastectomie este redusă (tipic 2-5% la 10 ani), aceasta crește exponențial în funcție de statusul marginii.
Marginea pozitivă
Raportul patologic al unei margini pozitive (tumoră pe tuș) este un factor de risc independent major. De exemplu, în cazul Mastectomiei cu Păstrarea Pielii, acest status a fost asociat cu un risc de recidivă locală de peste trei ori mai mare.
Distanța de siguranță
În contextul chirurgiei conservatoare, s-a stabilit un consens privind distanța optimă („no ink on tumor"). În cazul mastectomiei, deși standardizarea este mai nuanțată, experiența clinică sugerează că o margine sub 1-2 mm ar putea fi insuficientă.
O analiză a cazurilor în care nu s-a efectuat re-excizia pentru margini sub 1 mm a demonstrat o rată de Recidivă Locală considerată inacceptabil de mare, ceea ce a dus la modificarea protocoalelor de tratament în anumite centre.
Imperativul colaborării multidisciplinare
Gestionarea optimă a marginilor necesită o coordonare impecabilă între chirurg și medicul anatomo-patolog.
Standardizarea raportării
Este vital ca patologul să evalueze și să raporteze sistematic statusul marginii superficiale/anterioare, incluzând măsurarea metrică exactă a distanței leziune-margine.
Asigurarea calității chirurgicale
Chirurgul are responsabilitatea de a orienta precis specimenul. În același timp, patologul trebuie să ofere feedback, notând prezența microscopică a țesutului glandular normal la marginea tușată. Aceasta servește ca un indicator de calitate, sugerând că disecția nu a fost realizată strict la nivelul fasciei, ci a pătruns în țesutul glandular.
Decizia terapeutică ulterioară
Având în vedere dificultățile de re-intervenție precisă după reconstrucția imediată, o marjă insuficientă impune o discuție urgentă în cadrul Echipei Multidisciplinare. Opțiunile includ:
- Re-excizia – pentru a obține margini negative
- Modificarea planului de tratament adjuvant – de exemplu, intensificarea radioterapiei post-mastectomie pentru a compensa riscul rezidual crescut
Cât de mare trebuie să fie marginea
Răspunsul depinde de tipul intervenției:
În chirurgia conservatoare (lumpectomie): Consensul actual e că „no ink on tumor" e suficient – adică tumora să nu atingă marginea, fără a fi necesară o distanță specifică. Totuși, mulți chirurgi preferă minimum 2 mm pentru siguranță suplimentară.
În mastectomie: Nu există un standard universal, dar experiența clinică și datele din literatură sugerează că marginile sub 1-2 mm pot fi insuficiente, mai ales în tumorile agresive sau când e vorba de mastectomie cu păstrarea pielii.
Ce trebuie să știți ca pacientă
- Cereți raportul histopatologic și întrebați ce înseamnă statusul marginilor
- Dacă marginile sunt pozitive sau „close", întrebați care sunt opțiunile
- Înțelegeți că echipa multidisciplinară analizează fiecare caz pentru a lua decizia optimă
- Nu vă feriți să cereți o a doua opinie dacă ceva nu vi se pare clar
- Înțelegeți că uneori e nevoie de reintervenție – nu e un eșec, e parte din procesul de asigurare a siguranței oncologice
Concluzie
Succesul oncologic al mastectomiei cu Reconstrucție Mamară Imediată depinde de o evaluare histologică meticuloasă a fiecărei margini de rezecție. Asigurarea unei marje adecvate la nivelul planului superficial este o cerință critică pentru controlul local al bolii și pentru siguranța pe termen lung a pacientei.
Ca chirurg, obiectivul meu e întotdeauna să obțin margini negative – chiar dacă asta înseamnă uneori o intervenție mai extinsă sau o reintervenție. Rezultatul estetic contează, dar nu mai mult decât siguranța dumneavoastră oncologică.
Bibliografie
- Jørgensen AK, Bille C, Jylling AMB, Kaidar-Person O, Tramm T. Pathology and resection margins following mastectomy prior to immediate breast reconstruction. Breast Cancer Res Treat. 2023. PubMed
- Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2014;21(3):717-730. PubMed
- Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Ann Surg Oncol. 2014;21(3):704-716. PubMed
Pentru întrebări despre operație, raportul histopatologic sau opțiunile de tratament, vă aștept la consultație. Consultați pagina Tratament cancer de sân.
