Una dintre cele mai dificile conversații pe care le am cu pacientele este cea despre alegerea tipului de operație. După ce au trecut prin șocul diagnosticului, după biopsie, după așteptarea rezultatelor, ajung în cabinet cu o întrebare simplă: „Ce operație trebuie să fac?"
Răspunsul, din păcate, nu e niciodată simplu. Nu există o opțiune „corectă" care să se aplice tuturor. Există opțiuni potrivite pentru fiecare situație în parte. Și, uneori, mai multe opțiuni pot fi la fel de bune din punct de vedere medical – ceea ce înseamnă că decizia finală va depinde și de preferințele pacientei.
Acest articol e menit să vă ajute să înțelegeți ce opțiuni există, ce factori influențează decizia și cum puteți participa activ la alegerea care vi se potrivește. Nu vreau să vă spun ce să alegeți – vreau să vă dau instrumentele ca să puteți discuta în cunoștință de cauză cu echipa care vă tratează.
Două abordări, același obiectiv
Înainte de orice, trebuie spus clar: ambele tipuri de intervenție – mastectomia și chirurgia conservatoare – au același scop: îndepărtarea completă a tumorii. Diferența constă în cât țesut se îndepărtează în jurul ei.
Chirurgia conservatoare (numită și lumpectomie sau tumorectomie) presupune îndepărtarea tumorii împreună cu o margine de țesut sănătos, păstrând restul sânului. Este, practic, o operație care „conservă" sânul – de aici și numele.
Mastectomia presupune îndepărtarea întregului țesut mamar. Poate fi totală (când se îndepărtează și pielea și mamelonul) sau cu păstrarea pielii și/sau a mamelonului, în funcție de situație. Uneori se face cu reconstrucție imediată, alteori reconstrucția se amână.
Ceea ce surprinde multe paciente este că, în numeroase situații, ambele opțiuni oferă aceleași șanse de supraviețuire. Studiile arată clar: chirurgia conservatoare urmată de radioterapie are rezultate oncologice comparabile cu mastectomia, în cazurile în care pacienta este eligibilă pentru abord conservator.
Când se poate păstra sânul
Nu orice cancer de sân permite chirurgie conservatoare. Există criterii pe care le evaluăm înainte de a propune această opțiune.
În primul rând, contează dimensiunea tumorii în raport cu dimensiunea sânului. O tumoră de 2 cm într-un sân mare poate fi excizată cu margini libere și cu un rezultat estetic acceptabil. Aceeași tumoră într-un sân mic poate fi dificil de îndepărtat fără a deforma semnificativ sânul.
Localizarea tumorii contează și ea. Unele zone sunt mai favorabile pentru excizie conservatoare, altele mai puțin. De exemplu, o tumoră centrală, chiar sub mamelon, poate necesita îndepărtarea complexului areolo-mamelonar, ceea ce modifică semnificativ aspectul final.
Un aspect important e unicitatea leziunii. Dacă există o singură tumoră, bine delimitată, chirurgia conservatoare e de obicei fezabilă. Dacă există mai multe tumori în cadrane diferite ale sânului (boală multicentrică), mastectomia devine de obicei necesară.
Și, nu în ultimul rând, pacienta trebuie să poată face radioterapie după operație. Chirurgia conservatoare fără radioterapie are rate mai mari de recidivă locală. Dacă radioterapia nu e posibilă din diverse motive – sarcină, iradiere anterioară în aceeași zonă, anumite boli ale țesutului conjunctiv – mastectomia poate fi preferată.
Când e indicată mastectomia
Există situații în care mastectomia e clar indicată, indiferent de preferințele pacientei. Nu pentru că ar fi „mai sigură", ci pentru că alternativa nu ar fi posibilă sau ar avea riscuri prea mari.
Tumorile mari, mai ales cele care nu răspund suficient la tratamentul neoadjuvant (chimioterapia dinaintea operației), pot necesita mastectomie. La fel, bolile multifocale sau multicentrice, în care există mai multe focare tumorale.
Cancerul inflamator de sân – o formă agresivă cu afectare extinsă a pielii – necesită de obicei mastectomie. La fel, situațiile în care, după excizia conservatoare, marginile rămân pozitive (cu celule tumorale) în mod repetat.
Unele paciente au mutații genetice (BRCA1 sau BRCA2) care cresc semnificativ riscul de a dezvolta un nou cancer de sân. În aceste cazuri, mastectomia bilaterală profilactică poate fi o opțiune de discutat, chiar dacă tumora în sine ar fi putut fi tratată conservator.
Și există, desigur, paciente care preferă mastectomia chiar dacă ar fi eligibile pentru conservare. Unele nu vor să facă radioterapie. Altele preferă „liniștea" pe care o oferă îndepărtarea completă a țesutului. Aceasta e o alegere validă, atâta timp cât e informată.
Discuția cu echipa medicală
Decizia nu se ia în vid și nu se ia pe loc. E un proces care implică mai mulți specialiști și mai multe discuții.
În centrele specializate, cazurile sunt discutate în comisii multidisciplinare: chirurg, oncolog, radioterapeut, radiolog, anatomopatolog. Se analizează imagistica, se revizuiește biopsia, se ia în calcul stadiul bolii și caracteristicile tumorii. Apoi se formulează o recomandare.
Dar recomandarea nu e o decizie unilaterală. Pacienta trebuie să înțeleagă ce se propune și de ce. Trebuie să aibă ocazia să pună întrebări. Trebuie să știe ce alternative există.
Întrebările utile de pus includ: „Sunt eligibilă pentru chirurgie conservatoare?" „Care sunt avantajele și dezavantajele fiecărei opțiuni în cazul meu?" „Cum va arăta sânul după fiecare tip de operație?" „Ce tratamente vor urma după operație?" „Ce s-ar întâmpla dacă aleg o opțiune și apoi regret?"
Nu vă grăbiți. În majoritatea cazurilor, nu e o urgență de zile. Aveți timp să vă gândiți, să cereți o a doua opinie dacă aveți îndoieli, să discutați cu familia.
Ce urmează după operație
Tipul de operație influențează ce se întâmplă ulterior, dar nu în modul în care s-ar aștepta multe paciente.
După chirurgia conservatoare, radioterapia e aproape întotdeauna necesară. De obicei durează câteva săptămâni, cu ședințe zilnice. Scopul e să distrugă eventualele celule tumorale rămase în țesutul mamar păstrat.
După mastectomie, radioterapia nu e mereu necesară, dar poate fi indicată în funcție de stadiu – de exemplu, dacă erau afectați ganglionii axilari sau dacă tumora era mare.
Chimioterapia și tratamentele țintite (hormonoterapie, terapii anti-HER2) se recomandă în funcție de caracteristicile tumorii, nu de tipul de operație. O pacientă cu mastectomie poate avea nevoie de chimioterapie exact ca una cu lumpectomie, dacă tumora are aceleași caracteristici.
Recuperarea fizică diferă oarecum. Chirurgia conservatoare are de obicei o recuperare mai rapidă, cu mai puțin disconfort. Mastectomia, mai ales cu reconstrucție, necesită o perioadă mai lungă de vindecare. Dar ambele permit, în final, revenirea la viața normală.
Despre aspectul estetic
E un subiect despre care unele paciente ezită să vorbească, parcă rușinate că le pasă de aspect când e vorba de cancer. Dar e absolut legitim să vă preocupe cum veți arăta după operație. Corpul dumneavoastră, identitatea dumneavoastră, imaginea de sine – toate contează.
Chirurgia conservatoare păstrează sânul, dar nu întotdeauna în forma inițială. În funcție de localizarea și dimensiunea exciziei, pot apărea asimetrii sau deformări. Tehnicile oncoplastice – care combină principiile chirurgiei oncologice cu cele ale chirurgiei plastice – pot minimiza aceste efecte, dar nu le elimină complet întotdeauna.
Mastectomia, evident, schimbă radical aspectul. Dar există opțiuni de reconstrucție – imediată sau amânată, cu implanturi sau cu țesut propriu – care pot oferi rezultate foarte bune. Nu toate pacientele doresc reconstrucție, și asta e în regulă. Dar cele care o doresc trebuie să știe că e o posibilitate.
Discutați deschis despre acest aspect. Cereți să vedeți fotografii (dacă sunt disponibile) cu rezultate postoperatorii. Întrebați ce e realist să așteptați în cazul dumneavoastră.
Despre teama de recidivă
Multe paciente aleg mastectomia gândindu-se că „dacă nu mai am sân, nu mai pot face cancer acolo". E o logică intuitivă, dar nu complet corectă.
Da, mastectomia reduce riscul de recidivă locală mai mult decât chirurgia conservatoare. Dar diferența nu e atât de mare pe cât s-ar crede, mai ales când conservarea e urmată de radioterapie. Și, mai important, riscul de metastaze la distanță – care determină de fapt prognosticul pe termen lung – nu diferă semnificativ între cele două abordări.
Cu alte cuvinte: mastectomia nu vă „protejează" mai mult decât chirurgia conservatoare când vine vorba de supraviețuire. Ceea ce contează pentru prognostic e tipul de tumoră, stadiul, răspunsul la tratament – nu cât țesut s-a îndepărtat.
Asta nu înseamnă că mastectomia e o alegere greșită. Unele paciente se simt mai liniștite știind că tot țesutul a fost îndepărtat, și aceasta e o valoare în sine. Dar e important să fie o alegere bazată pe informații corecte, nu pe o percepție eronată a riscurilor.
O alegere personală
Dacă sunteți în situația de a alege, știți că nu există un răspuns universal corect. Există răspunsul potrivit pentru dumneavoastră, în funcție de situația medicală, de valorile personale, de prioritățile de viață.
Unele femei țin foarte mult la păstrarea sânului și vor face tot posibilul să evite mastectomia. Altele preferă să „termine" cu tot și să meargă mai departe. Unele se tem de radioterapie, altele de o operație mai extinsă. Toate aceste perspective sunt valide.
Ce contează e să aveți informațiile corecte, să înțelegeți implicațiile fiecărei alegeri și să simțiți că decizia vă aparține. Medicul vă poate ghida, vă poate recomanda, vă poate prezenta datele – dar alegerea finală, în limitele a ceea ce e medical posibil, e a dumneavoastră.
Dacă aveți un diagnostic și doriți să discutăm despre opțiunile chirurgicale, vă aștept la consultație. Pentru informații generale despre tratament, consultați pagina Tratament cancer de sân.
