Biopsia ganglionului santinelă (BGS) este o procedură chirurgicală minim invazivă care identifică primul ganglion limfatic care drenează tumora mamară. Dacă acest ganglion este negativ (fără celule canceroase), nu este necesară disecția axilară completă, evitând riscul de limfedem. Studiul ACOSOG Z0011 a demonstrat că și pacientele cu 1-2 ganglioni santinelă pozitivi pot evita limfadenectomia axilară fără a compromite supraviețuirea.
Una dintre cele mai importante progrese în chirurgia cancerului de sân a fost renunțarea la disecția axilară completă de rutină. Acum 30 de ani, tuturor pacientelor li se extirpau toți ganglionii limfatici din axilă – o procedură care, deși necesară uneori, cauza frecvent limfedem (umflarea brațului), durere cronică și limitarea mișcării.
Astăzi, biopsia ganglionului santinelă ne permite să obținem aceleași informații cu o procedură mult mai blândă. În acest articol voi explica cum funcționează, când este indicată și ce arată studiile despre siguranța ei.
Ce este ganglionul santinelă
Ganglionul santinelă este primul ganglion limfatic care primește drenajul limfatic de la tumoră. Gândiți-vă la el ca la un „portar" – dacă celulele canceroase se răspândesc prin sistemul limfatic, acest ganglion este prima stație unde ajung.
Logica este simplă: dacă ganglionul santinelă este liber de cancer, este foarte puțin probabil ca ganglionii de după el să fie afectați. Prin urmare, nu mai este nevoie să fie îndepărtați toți.
Această tehnică a fost dezvoltată și validată în anii 1990-2000 și a devenit standard internațional. Rata de identificare a ganglionului santinelă în mâinile unui chirurg experimentat depășește 95-98%.
Cum se realizează procedura
Biopsia ganglionului santinelă se face în sala de operație, în același timp cu intervenția asupra tumorii (lumpectomie sau mastectomie). Procedura are două etape:
Etapa 1: Identificarea ganglionului santinelă
Se folosesc două metode, adesea combinate:
- Substanță radioactivă (Technetium-99m) – se injectează în zona tumorii sau periareolar cu câteva ore înainte de operație. Substanța migrează prin sistemul limfatic și se acumulează în ganglionul santinelă. În sala de operație, chirurgul folosește o sondă gamma pentru a localiza ganglionul „fierbinte".
- Colorant albastru (patent blue sau albastru de metilen) – se injectează intraoperator. Colorantul colorează canalele limfatice și ganglionul santinelă în albastru, făcându-l vizibil direct.
- Verde de indocianină (ICG) – o metodă mai nouă, folosește fluorescența în infraroșu pentru a vizualiza drenajul limfatic în timp real.
Combinarea metodei radioactive cu colorantul albastru oferă cea mai mare rată de identificare (peste 98%).
Etapa 2: Extirparea și analiza ganglionului
Chirurgul face o incizie mică (2-3 cm) în axilă și extirpă ganglionul santinelă (de obicei 1-3 ganglioni). Ganglionul este trimis imediat la patolog pentru analiză:
- Examen extemporaneu (intraoperator) – rezultat preliminar în 20-30 minute, permite chirurgului să decidă dacă e nevoie de disecție axilară
- Examen definitiv – analiză detaliată cu secțiuni seriate și imunohistochimie, rezultat în 5-7 zile
Caz clinic
O pacientă de 55 de ani cu un carcinom ductal invaziv de 1,5 cm, descoperit la mamografie. Am realizat lumpectomie cu biopsie de ganglion santinelă. S-au identificat 2 ganglioni santinelă folosind metoda combinată (radiotrasor + albastru patentat). Ambii ganglioni au fost negativi la examenul extemporaneu, confirmat la examenul definitiv. Nu a fost necesară disecție axilară. Pacienta a avut recuperare rapidă, fără niciun semn de limfedem la 2 ani.
Ce rezultate poate arăta biopsia
Rezultatele biopsiei ganglionului santinelă se clasifică în trei categorii:
| Rezultat | Ce înseamnă | Consecință chirurgicală |
|---|---|---|
| Negativ | Fără celule canceroase în ganglion | Nu e nevoie de disecție axilară |
| Micrometastaze (0,2-2 mm) | Depozite mici de celule canceroase | De obicei nu necesită disecție axilară |
| Macrometastaze (>2 mm) | Metastaze semnificative în ganglion | Poate necesita disecție sau radioterapie axilară |
Studiul ACOSOG Z0011: schimbarea paradigmei
Studiul ACOSOG Z0011 (Giuliano et al., JAMA 2011, actualizat 2017) este probabil cel mai important studiu din chirurgia mamară a ultimilor 20 de ani. A schimbat fundamental abordarea axilei în cancerul de sân.
Ce a studiat: Paciente cu cancer de sân T1-T2 (tumori până la 5 cm) cu 1-2 ganglioni santinelă pozitivi (macrometastaze), operate prin chirurgie conservatoare. A comparat două grupuri: unul cu disecție axilară completă și unul fără.
Rezultate la 10 ani:
- Supraviețuirea globală: 86,3% vs 83,6% – fără diferență semnificativă
- Recidiva axilară: sub 1% în ambele grupuri
- Rata de limfedem: semnificativ mai mică fără disecție axilară
Concluzia: Pentru pacientele operate conservator, cu radioterapie postoperatorie și 1-2 ganglioni santinelă pozitivi, disecția axilară nu este necesară. Acest lucru a eliminat o procedură care cauza complicații semnificative la un număr mare de paciente.
Impact clinic
Studiul Z0011 a schimbat practica în toată lumea. Înainte, orice ganglion santinelă pozitiv însemna disecție axilară completă. Astăzi, multe paciente cu ganglioni pozitivi sunt cruțate de această procedură, cu rezultate oncologice identice dar cu calitate a vieții semnificativ mai bună.
Alte studii importante
AMAROS (2014)
Studiul AMAROS (Donker et al., Lancet Oncol 2014) a comparat disecția axilară cu radioterapia axilară la pacientele cu ganglion santinelă pozitiv. Concluzia: radioterapia axilară oferă control regional echivalent cu rata de limfedem semnificativ mai mică (11% vs 23% la 5 ani).
SENOMAC (2023)
Studiul SENOMAC a extins concluziile Z0011 și la pacientele cu mastectomie (nu doar chirurgie conservatoare). Rezultatele preliminare sugerează că și în cazul mastectomiei, pacientele cu 1-2 ganglioni santinelă pozitivi pot evita disecția axilară.
Când este indicată biopsia ganglionului santinelă
- Cancer de sân invaziv fără evidență clinică de metastaze ganglionare
- DCIS extins cu mastectomie planificată (nu se mai poate face BGS după mastectomie)
- După chimioterapie neoadjuvantă – la pacientele inițial cu ganglioni clinic negativi
Când NU se face BGS
- Ganglioni axilari clinic pozitivi confirmați prin biopsie
- Cancer inflamator de sân
- Boală metastatică la distanță (stadiul IV)
Caz clinic
O pacientă de 47 de ani cu o tumoră de 3 cm și un ganglion axilar palpabil. Ecografia axilară a arătat ganglion suspect, confirmat prin biopsie cu ac fin (citologie pozitivă). Am recomandat chimioterapie neoadjuvantă. După 4 luni, ganglionul nu mai era palpabil și ecografia era normală. La operație, am realizat biopsie de ganglion santinelă cu marker (clip metalic plasat în ganglionul biopsiat înainte de chimioterapie). Ganglionul santinelă a fost negativ – conversie completă. Am evitat disecția axilară.
Complicații și riscuri ale BGS
Biopsia ganglionului santinelă este o procedură sigură, cu rate de complicații semnificativ mai mici decât disecția axilară:
| Complicație | BGS | Disecție axilară |
|---|---|---|
| Limfedem | 5-7% | 20-30% |
| Tulburări de sensibilitate | 8-10% | 30-70% |
| Serom | 5-10% | 15-30% |
| Limitarea mobilității umărului | Rară | 15-20% |
Un efect secundar specific al colorantului albastru: urina poate avea o nuanță albastru-verzuie timp de 24-48 de ore. Acest lucru este complet normal și inofensiv.
BGS după chimioterapie neoadjuvantă
Utilizarea BGS după chimioterapia neoadjuvantă este un subiect intens studiat. Studiile ACOSOG Z1071 și SENTINA au stabilit câteva principii:
- La pacientele inițial cu ganglioni negativi clinic: BGS post-chimioterapie este fiabilă
- La pacientele inițial cu ganglioni pozitivi care au devenit negativi: BGS este acceptabilă dacă se respectă anumite condiții (minimum 3 ganglioni santinelă identificați, utilizarea metodei duble, marker în ganglionul biopsiat)
- Rata de conversie (ganglioni pozitivi → negativi) este de 40-60%, ceea ce înseamnă că multe paciente pot evita disecția axilară
De ce contează experiența chirurgului
Biopsia ganglionului santinelă pare simplă, dar fiabilitatea ei depinde direct de experiența chirurgului. Studiile arată că:
- Rata de identificare sub 90% este considerată insuficientă
- Curba de învățare necesită minimum 20-30 de proceduri sub supervizare
- Un chirurg experimentat identifică ganglionul santinelă în peste 98% din cazuri
- Rata de rezultate fals negative scade sub 5% cu experiență și metodă duală
Caz clinic
O pacientă de 62 de ani trimisă pentru o a doua opinie. Avusese o lumpectomie cu BGS la altă clinică – un singur ganglion identificat, negativ. Dar la examenul fizic, am palpat un ganglion axilar dur. Ecografia a confirmat un ganglion suspect, biopsia a fost pozitivă. A fost necesară disecție axilară. Acest caz ilustrează de ce rata de identificare și numărul de ganglioni prelevați contează – un singur ganglion nu oferă întotdeauna informație completă.
Întrebări frecvente
„Biopsia ganglionului santinelă doare?"
Nu. Se face sub anestezie generală, în același timp cu operația pe sân. Injecția radiotrasorului (cu câteva ore înainte) poate cauza un disconfort ușor, similar cu o înțepătură.
„Ce se întâmplă dacă ganglionul santinelă este pozitiv?"
Depinde de câți ganglioni sunt afectați și de tipul operației. Conform studiului Z0011, pacientele cu chirurgie conservatoare și 1-2 ganglioni pozitivi pot evita disecția axilară. În alte situații, poate fi necesară disecție axilară sau radioterapie.
„Pot face limfedem de la BGS?"
Riscul există dar este mic (5-7%), semnificativ mai scăzut decât cel al disecției axilare (20-30%). Exercițiile de mobilizare a brațului după operație reduc și mai mult acest risc.
„Câți ganglioni santinelă se prelevează?"
De obicei 1-3 ganglioni. Prelevarea a mai mult de 4 ganglioni nu aduce informații suplimentare și crește riscul de complicații.
„Se poate face BGS după chimioterapie?"
Da. La pacientele inițial cu ganglioni negativi, BGS post-chimioterapie este fiabilă. La cele cu ganglioni inițial pozitivi care au răspuns la chimioterapie, se poate face cu anumite condiții tehnice.
Articole recomandate
- Mastectomie vs lumpectomie – cum se ia decizia chirurgicală
- Recuperarea după operația de cancer de sân – la ce să te aștepți
- Stadiile cancerului de sân – clasificare și prognostic
- Marginile de rezecție – de ce contează fiecare milimetru
Bibliografie
- Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA. 2017;318(10):918-926. doi:10.1001/jama.2017.11470
- Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS). Lancet Oncol. 2014;15(12):1303-1310. doi:10.1016/S1470-2045(14)70460-7
- Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 Clinical Trial. JAMA. 2013;310(14):1455-1461. doi:10.1001/jama.2013.278932
- Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA). Lancet Oncol. 2013;14(7):609-618. doi:10.1016/S1470-2045(13)70166-9
- DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-515. doi:10.1016/S1470-2045(13)70076-7
- Lyman GH, Somerfield MR, Bosserman LD, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients With Early-Stage Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35(5):561-564. doi:10.1200/JCO.2016.71.0947
Aveți un diagnostic de cancer de sân și doriți să discutați despre opțiunile chirurgicale, inclusiv biopsia ganglionului santinelă? Programați o consultație pentru o evaluare personalizată.
