Colecistectomia laparoscopică este operația de îndepărtare a vezicii biliare prin tehnică minim invazivă, reprezentând standardul de aur în tratamentul litiazei biliare simptomatice. Procedura se realizează prin 3-4 incizii mici (5-12 mm), cu ajutorul unei camere video și instrumente speciale, oferind recuperare rapidă, durere minimă și rezultate estetice superioare comparativ cu chirurgia deschisă. Ca medic specialist în chirurgie laparoscopică, am realizat peste 500 de colecistectomii și pot spune că această procedură a transformat fundamental tratamentul afecțiunilor biliare.
Operația de vezică biliară este una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale pe care le realizez. Mulți pacienți ajung la mine după luni de disconfort digestiv, colici repetate sau chiar episoade acute care i-au adus la urgență. Înțeleg perfect teama legată de o intervenție chirurgicală — dar vreau să vă asigur că, în mâini experimentate, colecistectomia laparoscopică este o procedură sigură, cu recuperare rapidă și rezultate excelente. În acest articol vă voi explica pas cu pas ce presupune operația, de la pregătire până la revenirea la viața normală.
Informații esențiale despre colecistectomia laparoscopică
- • Este standardul de aur mondial pentru tratamentul calculilor biliari simptomatici
- • Se realizează prin 3-4 incizii mici (5-12 mm) sub anestezie generală
- • Durata medie a intervenției: 30-60 minute
- • Majoritatea pacienților se externează în 24 de ore
- • Revenirea la activitățile normale: 7-10 zile
- • Rata de conversie la chirurgie deschisă: sub 5%
Anatomia și funcția vezicii biliare
Vezicula biliară este un organ în formă de pară, situat sub ficat, în hipocondrul drept. Are o lungime de aproximativ 7-10 cm și o capacitate de 30-50 ml. Funcția sa principală este depozitarea și concentrarea bilei produse de ficat.
Bila este esențială pentru digestia grăsimilor. Ficatul produce aproximativ 500-1000 ml de bilă pe zi, care este stocată și concentrată în vezicula biliară. Când mâncăm, în special alimente grase, vezicula se contractă și eliberează bila în duoden prin canalul cistic și canalul coledoc.
Triunghiul lui Calot: zona critică în chirurgie
Triunghiul hepatocistic (triunghiul lui Calot) este delimitat de canalul cistic, canalul hepatic comun și marginea inferioară a ficatului. Această zonă conține artera cistică și este crucială din punct de vedere chirurgical, deoarece variațiile anatomice sunt frecvente (până la 30% din pacienți).
Identificarea corectă a structurilor din triunghiul Calot este fundamentală pentru siguranța operației. Conceptul de „Critical View of Safety" (CVS), descris de Strasberg în 1995, rămâne standardul de aur pentru prevenirea leziunilor de cale biliară.
Indicațiile colecistectomiei
Indicații absolute
- Colecistita acută — inflamația acută a vezicii biliare, de obicei prin impactarea unui calcul în canalul cistic
- Colica biliară recurentă — episoade repetate de durere în hipocondrul drept, de obicei postprandial
- Pancreatita biliară — inflamația pancreasului cauzată de migrarea calculilor
- Coledocolitiaza — calculi în calea biliară principală
- Colecistita gangrenoasă sau perforată — complicații severe care necesită intervenție de urgență
Indicații relative
- Litiaza biliară asimptomatică la pacienți cu risc crescut (veziculă porțelanată, calculi > 3 cm, polipi > 10 mm)
- Dischinezia biliară — fracția de ejecție a vezicii < 35%
- Colecistita cronică — inflamația cronică cu simptome digestive persistente
Tehnica chirurgicală: pas cu pas
Pregătirea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie include:
- Ecografie abdominală — confirmă prezența calculilor, evaluează dimensiunea vezicii, grosimea peretelui, prezența lichidului pericolecistic
- Analize de sânge — hemoleucogramă, biochimie hepatică (TGO, TGP, bilirubină, GGT, fosfataza alcalină), amilaza
- Colangio-RMN — dacă se suspectează calculi coledocieni
- Evaluare cardiologică și anesteziologică — standard preoperator
Tehnica operatorie
Colecistectomia laparoscopică se realizează sub anestezie generală, cu pacientul în poziție de decubit dorsal, în anti-Trendelenburg (capul ridicat la 15-20°), cu rotație ușoară spre stânga.
1. Plasarea trocarelor
Tehnica standard „americană" utilizează 4 trocarte:
- Trocar ombilical (10-12 mm) — pentru camera video
- Trocar epigastric (10 mm) — portul de lucru principal
- Trocar subcostal drept lateral (5 mm) — pentru tracțiunea fundului vezicii
- Trocar subcostal drept medial (5 mm) — pentru tracțiunea infundibulului
Pneumoperitoneul se creează prin insuflarea CO₂ la o presiune de 12-14 mmHg, folosind ac Veress sau tehnica deschisă (Hasson).
2. Obținerea Critical View of Safety (CVS)
Acesta este momentul cel mai important al operației. Criteriile CVS includ:
- Triunghiul hepatocistic este disecat și curățat de țesut adipos și fibrotic
- Treimea inferioară a vezicii este separată de patul hepatic
- Doar două structuri intră în veziculă: canalul cistic și artera cistică
Doar după obținerea clară a CVS se procedează la cliparea și secționarea structurilor. Studiul lui Strasberg (2010) a demonstrat că respectarea riguroasă a CVS reduce riscul de leziuni biliare de la 0.3-0.5% la sub 0.1%.
3. Disecția vezicii de pe patul hepatic
După cliparea și secționarea canalului cistic și arterei cistice, vezicula este separată de ficat prin disecție cu electrocauter (hook sau spatulă). Se verifică hemostaza patului hepatic și se extrage vezicula prin portul ombilical, protejată într-un endobag.
Colangiografia intraoperatorie
Această procedură suplimentară, în care se injectează substanță de contrast în calea biliară sub control radiologic, poate fi realizată selectiv pentru:
- Suspiciunea de calculi coledocieni
- Anatomie neclară
- Dilatarea căii biliare principale
Colecistectomia deschisă vs. laparoscopică
| Criteriu | Laparoscopică | Deschisă (clasică) |
|---|---|---|
| Incizii | 3-4 incizii de 5-12 mm | Incizie subcostală dreaptă 10-15 cm |
| Durere postoperatorie | Minimă (scor VAS 2-3) | Moderată-severă (VAS 5-7) |
| Spitalizare | 0-1 zi (ambulatoriu posibil) | 3-5 zile |
| Revenire la activitate | 7-10 zile | 4-6 săptămâni |
| Infecții de plagă | 1-2% | 5-8% |
| Risc hernie incizională | < 1% | 5-10% |
| Cicatrici | Aproape invizibile | Cicatrice vizibilă |
| Rata de conversie | 2-5% (conversie la deschisă) | N/A |
Meta-analiza Cochrane (Keus et al., 2006) care a inclus 38 de studii randomizate a confirmat superioritatea abordului laparoscopic în ceea ce privește durerea postoperatorie, durata spitalizării și revenirea la activitățile normale, fără diferențe semnificative în rata complicațiilor majore.
Situații speciale în colecistectomie
Colecistita acută: timing-ul operator
Ghidurile Tokyo (TG18) recomandă colecistectomia precoce (în primele 72 de ore de la debut) pentru colecistita acută grad I și II. Studiul ACDC (Gutt et al., 2013) a demonstrat că colecistectomia precoce reduce semnificativ morbiditatea comparativ cu abordarea conservatoare urmată de operație la interval.
În practica mea, recomand operația în primele 24-48 de ore ori de câte ori este posibil. Amânarea prelungită crește riscul de aderențe inflamatorii și face operația mai dificilă tehnic.
Colecistectomia „dificilă"
Aproximativ 10-15% din colecistectomii sunt considerate „dificile" datorită:
- Inflamației severe cu aderențe dense
- Sindromului Mirizzi (calcul impactat în canalul cistic care comprimă calea biliară)
- Vezicii scleroatrofice
- Anatomiei atipice
- Obezității morbide
În aceste cazuri, strategiile de siguranță includ: colecistectomia subtotală (se lasă peretele posterior pe ficat), colangiografia intraoperatorie și, când siguranța pacientului o cere, conversia la chirurgie deschisă — care nu reprezintă un eșec, ci o decizie matură și responsabilă.
Colecistectomia ambulatorie (same-day surgery)
Pentru cazurile necomplicate, colecistectomia laparoscopică poate fi realizată ambulatoriu, cu externare în aceeași zi. Criteriile de eligibilitate includ: ASA I-II, lipsa complicațiilor intraoperatorii, toleranță bună la alimentație, controlul adecvat al durerii și suport social la domiciliu.
Complicații posibile
Leziunile de cale biliară
Cea mai temută complicație, cu o incidență de 0.1-0.3% în centrele cu experiență. Clasificarea Strasberg identifică 5 tipuri (A-E), de la leak-uri minore la secțiunea completă a coledocului. Prevenția se bazează pe respectarea riguroasă a CVS și bail-out strategies (colecistectomie subtotală) când anatomia nu poate fi clarificată.
Alte complicații
- Hemoragia — din artera cistică sau patul hepatic (0.5-1%)
- Leziuni intestinale — la inserția trocarelor sau prin electrocauter (< 0.1%)
- Calculi reziduali coledocieni — se manifestă prin icter postoperator (1-2%)
- Sindromul postcolecistectomic — simptome digestive persistente (10-15%)
- Infecții de port — rar, răspund la tratament local (1-2%)
Recuperarea postoperatorie
Primele zile
Alimentația se reia progresiv: lichide clare în primele ore, apoi alimente ușor digerabile. Durerea este controlată cu analgezice orale (paracetamol, AINS). Majoritatea pacienților pot merge independent din ziua operației.
Prima săptămână
Activitățile ușoare sunt permise din ziua 2-3. Condusul auto — din ziua 3-5. Duș — din ziua 2 (cu protecția plăgilor). Pansamentele se schimbă la 48 de ore.
Dieta postoperatorie
Recomandările dietetice pentru primele 2-4 săptămâni:
- Evitarea alimentelor grase, prăjite și condimentate
- Mese mici și frecvente (5-6 pe zi)
- Hidratare corespunzătoare
- Introducerea treptată a fibrelor
- Evitarea alcoolului
La 4-6 săptămâni, majoritatea pacienților pot reveni la dieta normală. Ficatul se adaptează și produce bilă continuu, direct în intestin, compensând lipsa rezervorului biliar.
Caz clinic 1: Colecistită acută la pacientă tânără
Pacienta M.A., 34 ani, s-a prezentat la urgență cu durere severă în hipocondrul drept, iradiere în umărul drept, febră 38.5°C și grețuri, cu debut de 12 ore. Ecografia a evidențiat veziculă biliară destinsă, cu perete îngroșat (6 mm), calculi multipli și lichid pericholecistic. Semnul Murphy ecografic pozitiv. Hemoleucograma: leucocite 14.000/mm³. PCR: 85 mg/L.
Am operat pacienta în primele 24 de ore (conform ghidurilor Tokyo). Intraoperator, am găsit aderențe omentale pe vezicula inflamată, perete edematat, dar am obținut CVS satisfăcător. Colecistectomia laparoscopică s-a desfășurat fără incidente, durata: 55 minute. Examenul histopatologic a confirmat colecistită acută flegmonoasă.
Evoluție postoperatorie favorabilă, externare la 24 ore, revenire la serviciu la 10 zile. La controlul la 1 lună — fără simptome, plăgi vindecate complet.
Caz clinic 2: Colecistectomie dificilă cu sindrom Mirizzi
Pacientul D.V., 62 ani, cu istoric de episoade repetate de colică biliară pe parcursul a 5 ani, s-a prezentat cu icter obstructiv (bilirubină totală 8.2 mg/dL). Colangio-RMN a evidențiat calcul voluminos impactat în infundibulul vezicii biliare, cu compresie extrinsecă pe calea biliară principală — sindrom Mirizzi tip I.
Intraoperator, aderențele inflamatorii erau dense. Am procedat la colecistectomie subtotală „fundus first", lăsând peretele posterior pe ficat pentru a proteja calea biliară. Colangiografia intraoperatorie a confirmat integritatea coledocului. Durata: 90 minute.
Postoperator, icterul s-a remis progresiv (bilirubină normalizată la ziua 5). Externare la 3 zile. Acest caz ilustrează importanța flexibilității tehnice și a strategiilor de bail-out în chirurgia biliară.
Caz clinic 3: Colecistectomie ambulatorie
Pacienta L.R., 28 ani, sportivă, cu colici biliare recurente la 2-3 săptămâni interval. Ecografia: calcul biliar unic de 12 mm, perete vezicular normal. Biochimie hepatică normală. ASA I.
Am realizat colecistectomia laparoscopică cu tehnica de 3 porturi (fără portul subcostal lateral). Operație fără incidente, durata 30 minute. Pacienta a fost externată la 6 ore postoperator, cu toleranță alimentară bună și durere minimă (VAS 2).
La controlul la 7 zile: revenire la activitatea fizică moderată. La 3 săptămâni: antrenament sportiv complet reluat. Satisfacție ridicată cu rezultatul estetic.
Bibliografie
- Strasberg SM. „A three-step conceptual roadmap for avoiding bile duct injury." J Am Coll Surg 2019; 228(4): 259-267. PubMed
- Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. „Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis." Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD006231. PubMed
- Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. „Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy (ACDC study)." Ann Surg 2013; 258(3): 385-393. PubMed
- Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. „Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis." J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1): 55-72. PubMed
- Strasberg SM. „Biliary injury in laparoscopic surgery." J Am Coll Surg 2010; 210(2): 218-230. PubMed
- Overby DW, Apelgren KN, Richardson W, Fanelli R. „SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery." Surg Endosc 2010; 24(10): 2368-2386. PubMed
- Pucher PH, Brunt LM, Davies N, et al. „Outcome trends and safety measures after 30 years of laparoscopic cholecystectomy." Surg Endosc 2018; 32(8): 3377-3385. PubMed
Aveți pietre la fiere sau simptome biliare?
Colecistectomia laparoscopică este o procedură sigură și eficientă, cu recuperare rapidă. Programați o consultație pentru evaluare completă și plan de tratament personalizat.
Programează o consultație