Calculii biliari (litiaza biliară) afectează aproximativ 10-15% din populația adultă din Europa, fiind una dintre cele mai frecvente afecțiuni digestive. Se formează prin precipitarea colesterolului sau bilirubinei în vezicula biliară și pot rămâne asimptomatici sau pot cauza simptome de la colică biliară până la complicații grave precum colecistita acută, pancreatita biliară sau icterul obstructiv. Tratamentul definitiv este colecistectomia laparoscopică, iar ca medic specialist cu experiență în chirurgia biliară, recomand intervenția la pacienții simptomatici pentru prevenirea complicațiilor.
„Am pietre la fiere – trebuie să mă operez?" Este întrebarea pe care o aud cel mai des în cabinet de la pacienții cu litiază biliară. Răspunsul scurt: dacă aveți simptome, da. Dacă nu, de obicei nu. Dar lucrurile sunt ceva mai nuanțate – și în acest articol voi explica tot ce trebuie să știți pentru a lua o decizie informată, împreună cu medicul dumneavoastră.
Informații esențiale despre calculii biliari
- • 10-15% din adulții europeni au calculi biliari
- • 60-80% dintre aceștia nu au niciun simptom
- • Colica biliară este simptomul cardinal – durere intensă după mese grase
- • Pancreatita biliară este cea mai gravă complicație (mortalitate 2-5%)
- • Colecistectomia laparoscopică este singurul tratament definitiv
Ce sunt calculii biliari?
Calculii biliari sunt formațiuni solide care se dezvoltă în vezicula biliară prin precipitarea componentelor bilei. Procesul de formare durează luni sau ani și este rezultatul dezechilibrului dintre componentele bilei: colesterol, săruri biliare, lecitină și bilirubină.
Dimensiunile variază de la granule microscopic vizibile (nămolul biliar) până la calculi de câțiva centimetri. Un pacient poate avea un singur calcul voluminos sau sute de calculi mici. Interesant, riscul de complicații nu depinde neapărat de dimensiune — calculii mici sunt adesea mai periculoși, deoarece pot migra în calea biliară.
Tipurile de calculi biliari
| Tip | Frecvență | Compoziție | Aspect | Factori asociați |
|---|---|---|---|---|
| Colesterolici | 75-80% | > 50% colesterol | Gălbui, rotunzi | Obezitate, dietă, genetică |
| Pigmentari negri | 15-20% | Bilirubinat de calciu | Mici, negri, multipli | Hemoliză cronică, ciroză |
| Pigmentari bruni | 5% | Bilirubinat + acizi grași | Moi, maronii | Infecții biliare, stază |
| Micști | Variabil | Colesterol + pigment + calciu | Variabil | Combinație de factori |
Factori de risc: cine dezvoltă calculi biliari?
Regula celor „5F" (și dincolo de ea)
Clasic, factorii de risc sunt rezumați prin acronimul „5F": Female (sex feminin), Forty (peste 40 ani), Fat (obezitate), Fertile (multipare) și Fair (rasă caucaziană). Deși util didactic, acest acronim este o simplificare. Factorii de risc documentați științific includ:
Factori nemodificabili
- Sexul feminin — risc de 2-3 ori mai mare decât la bărbați (influența estrogenilor care cresc secreția de colesterol biliar)
- Vârsta — incidența crește progresiv după 40 ani; 25-30% din femeile peste 60 ani au calculi
- Genetica — risc familial crescut; genele ABCG5/ABCG8 (transportul colesterolului) sunt implicate
- Etnicitatea — prevalență foarte mare la indigenii americani (Pima: 75%), frecvență crescută în Europa de Nord
Factori modificabili
- Obezitatea — IMC > 30 crește riscul de 2-3 ori (producție crescută de colesterol hepatic)
- Scăderea rapidă în greutate — diete sub 800 kcal/zi sau chirurgia bariatrică cresc riscul de 30-50% (mobilizarea colesterolului din țesutul adipos)
- Dieta — bogată în carbohidrați rafinați și grăsimi saturate, săracă în fibre
- Sedentarismul — activitatea fizică regulată reduce riscul cu 20-40%
- Sarcina — estrogenul crește saturația bilei; 5-12% din gravide dezvoltă nămol biliar
- Medicamentele — contraceptive orale, terapie hormonală de substituție, fibrați (clofibrat), octreotid
- Nutriția parenterală totală — staza biliară din lipsa stimulării enterale
Simptomele litiazei biliare
Litiaza asimptomatică (calculii „tăcuți")
Aproximativ 60-80% din persoanele cu calculi biliari sunt asimptomatice. Calculii sunt descoperiți incidental la ecografia abdominală realizată din alte motive. Riscul de a deveni simptomatic este de 1-4% pe an.
Recomandarea actuală (conform EASL 2016) este expectativă vigilentă — nu se operează calculii asimptomatici, cu excepția situațiilor speciale: veziculă porțelanată (risc de cancer), calculi > 3 cm, polipi > 10 mm sau anemie hemolitică cronică.
Colica biliară: simptomul cardinal
Colica biliară apare când un calcul se impactează temporar în canalul cistic. Se manifestă prin:
- Durere — intensă, constantă (nu „colică" în sensul de crampe), localizată în epigastru sau hipocondrul drept
- Iradiere — în umărul drept sau interscapular (semnul lui Boas)
- Durată — 30 minute până la 5 ore (dacă durează peste 6 ore, se suspectează colecistita)
- Factori declanșatori — mese grase, copioase, uneori nocturne
- Simptome asociate — grețuri, vărsături, transpirații
După un prim episod de colică biliară, riscul de recurență este de 50-70% în următorii 2 ani, iar riscul de complicații este de 1-3% pe an (Thistle et al., 1984).
Complicațiile litiazei biliare
1. Colecistita acută
Apare când un calcul rămâne impactat în canalul cistic, blocând golirea vezicii. Staza biliară duce la inflamație, edem și suprainfecție bacteriană. Simptome: durere persistentă > 6 ore, febră, semnul Murphy pozitiv, leucocitoză. Tratament: colecistectomie laparoscopică precoce (primele 72 ore).
2. Coledocolitiaza
Migrarea calculilor din vezică în calea biliară principală (coledoc). Se manifestă prin durere biliară, icter (colorarea galbenă a pielii și sclerelor), urină hipercromă și scaune decolorate. Diagnosticul: colangio-RMN. Tratamentul: ERCP (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică) pentru extragerea calculilor coledocieni, urmată de colecistectomie.
3. Pancreatita biliară
Cea mai gravă complicație acută, cauzată de migrarea unui calcul care blochează ampula Vater. Incidență: 3-7% din pacienții cu litiază. Mortalitate: 2-5% în formele severe. Se manifestă prin durere epigastrică severă „în bară", iradiere dorsală, amilază/lipază crescute de peste 3 ori. Studiul Yadav și Lowenfels (2006) a arătat că litiaza biliară este cauza a 40-70% din cazurile de pancreatită acută.
4. Colangita acută
Infecția căii biliare obstruate. Triada Charcot: durere biliară + febră + icter. Pentada Reynolds (formă severă): + confuzie + hipotensiune. Urgență medicală care necesită antibioterapie și drenaj biliar (ERCP) de urgență.
5. Ileusul biliar
Complicație rară (1-4% din litiazele complicate), apare când un calcul voluminos erodează peretele vezicii și migrează în intestin prin fistulă colecisto-duodenală, provocând ocluzie intestinală (de obicei la nivelul valvei ileocecale). Triadă radiologică Rigler: pneumobilie + calcul ectopic + distensie intestinală.
Diagnosticul litiazei biliare
Ecografia abdominală: investigația de primă linie
Sensibilitate 95-98% pentru calculii veziculari. Criterii: imagini hiperecogene mobile cu con de umbră posterioară. Oferă informații suplimentare: dimensiunea vezicii, grosimea peretelui, dilatarea căilor biliare, prezența lichidului pericholecistic.
Alte investigații
- Colangio-RMN — standard de aur pentru vizualizarea căilor biliare, sensibilitate 95-100% pentru calculi coledocieni > 6 mm
- Ecoendoscopia (EUS) — superioară RMN pentru calculi mici (< 5 mm) și nămol biliar
- CT abdominal — sensibilitate limitată (75-80%, nu detectează calculii de colesterol puri); util pentru complicații
- Biochimie hepatică — TGO, TGP, bilirubină, GGT, fosfataza alcalină — normale în litiaza necomplicată; crescute dacă există obstrucție biliară
Tratamentul litiazei biliare
Colecistectomia laparoscopică: tratamentul definitiv
Rămâne singurul tratament definitiv. Indicată la toți pacienții simptomatici și la cei cu complicații. Am descris detaliat această procedură în articolul dedicat colecistectomiei laparoscopice.
Tratamente non-chirurgicale (rol limitat)
Acidul ursodeoxicolic (UDCA)
Dizolvarea medicamentoasă a calculilor de colesterol este posibilă teoretic cu UDCA (10-15 mg/kg/zi), dar:
- Funcționează doar pentru calculii de colesterol puri, mici (< 10 mm), în veziculă funcțională
- Rata de succes: 30-50% la 6-24 luni de tratament
- Recurență: 50% la 5 ani după oprirea tratamentului
- Nu este recomandat de ghiduri ca tratament de primă linie
Litotriția extracorporeală (ESWL)
Fragmentarea calculilor cu unde de șoc. Practic abandonată datorită ratei mari de recurență și eficacității limitate. Nu mai este recomandată de ghidurile actuale.
Prevenția calculilor biliari
Strategiile de prevenție bazate pe dovezi includ:
- Menținerea greutății optime — evitarea obezității și a dietelor drastice
- Activitate fizică regulată — 30 minute/zi, 5 zile/săptămână reduce riscul cu 20-40% (Leitzmann et al., 1999)
- Dieta echilibrată — bogată în fibre, fructe, legume; reducerea carbohidraților rafinați
- Cafeaua — 2-3 căni de cafea pe zi reduc riscul cu 20-25% (Leitzmann et al., 1999)
- Vitamina C — poate reduce riscul prin stimularea conversiei colesterolului în acizi biliari
- UDCA profilactic — recomandat în timpul pierderii rapide în greutate (chirurgie bariatrică)
Caz clinic 1: Colică biliară recurentă
Pacienta I.M., 42 ani, supraponderală (IMC 29), s-a prezentat cu 3 episoade de durere în hipocondrul drept în ultimele 4 luni, fiecare durând 2-3 ore, declanșate postprandial (mese grase). Între episoade: asimptomatică. Ecografia: calculi biliari multipli (cel mai mare 15 mm), perete vezicular normal, căi biliare nedilatate. Biochimie hepatică normală.
Am recomandat colecistectomia laparoscopică electivă, explicând riscul de complicații (colecistită, pancreatită) în absența tratamentului chirurgical. Operația s-a desfășurat fără incidente, durata 35 minute. Externare în aceeași zi (same-day surgery).
La controlul la 3 luni: fără simptome digestive, dietă normală, scădere în greutate de 4 kg prin adoptarea unui stil alimentar echilibrat. Examen histopatologic: colecistită cronică cu calculi colesterolici multipli.
Caz clinic 2: Pancreatită biliară
Pacientul G.T., 55 ani, s-a prezentat la urgență cu durere epigastrică severă „în bară", cu iradiere dorsală, grețuri, vărsături, debut de 12 ore după o masă festivă. Amilaza: 1.850 U/L (N < 100). Lipaza: 2.200 U/L. Bilirubină totală: 3.8 mg/dL. Ecografia: calculi biliari multipli, coledoc 9 mm (dilatat). CT: pancreatită acută edematoasă, scor Balthazar C.
Management inițial: repaus alimentar, hidratare agresivă IV, analgezice. La 48 ore, ameliorare clinică. Colangio-RMN: microcalcul coledocian. ERCP cu sfincterotomie și extragerea calculului. La 6 săptămâni de la pancreatită: colecistectomie laparoscopică electivă fără incidente.
Acest caz demonstrează secvența corectă de management: stabilizare → ERCP (dacă coledocolitiază) → colecistectomie la interval, conform ghidurilor IAP/APA (2013). Colecistectomia previne recurența pancreatitei biliare (risc de 30-50% fără operație).
Caz clinic 3: Litiază asimptomatică cu veziculă porțelanată
Pacienta M.V., 68 ani, descoperire incidentală la CT abdominal (realizat pentru altă patologie): calcificarea extinsă a peretelui vezicii biliare (veziculă „porțelanată") cu calcul unic de 22 mm. Fără simptome biliare.
Deși litiaza era asimptomatică, veziculă porțelanată este o indicație relativă de colecistectomie datorită riscului asociat de carcinom vezicular (studii recente sugerează un risc de 2-3%, mai mic decât cel estimat anterior de 25%). Am discutat cu pacienta riscurile și beneficiile, și am decis împreună colecistectomia laparoscopică.
Operația s-a desfășurat fără incidente, durata 45 minute. Examen histopatologic: colecistită cronică calcificată, fără malignitate. Decizie corectă, având în vedere că examenul histopatologic nu poate fi realizat decât pe piesa de rezecție.
Bibliografie
- European Association for the Study of the Liver (EASL). „Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones." J Hepatol 2016; 65(1): 146-181. PubMed
- Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. „Gallstones." Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16024. PubMed
- Yadav D, Lowenfels AB. „Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis." Pancreas 2006; 33(4): 323-330. PubMed
- Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP. „The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study." Ann Intern Med 1984; 101(2): 171-175. PubMed
- Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. „The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men." Ann Intern Med 1998; 128(6): 417-425. PubMed
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. „IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis." Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-15. PubMed
- Stinton LM, Shaffer EA. „Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer." Gut Liver 2012; 6(2): 172-187. PubMed
Aveți calculi biliari sau colici biliare?
Nu așteptați complicațiile. Colecistectomia laparoscopică este o procedură sigură, cu recuperare rapidă, care previne pancreatita biliară și alte complicații grave. Programați o consultație pentru evaluare și plan de tratament.
Programează o consultație