Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală, afectând aproximativ 7-8% din populație pe parcursul vieții. Se manifestă prin durere abdominală care începe periombilical și migrează în fosa iliacă dreaptă, asociată cu grețuri, febră și leucocitoză. Tratamentul standard este apendicectomia laparoscopică, care oferă diagnostic precis, recuperare rapidă și rată scăzută de complicații. Ca medic specialist în chirurgie generală, consider apendicectomia laparoscopică superioară celei clasice în majoritatea situațiilor clinice.
Apendicita este una dintre situațiile pe care le întâlnesc cel mai frecvent în garda de urgență. Știu că durerea abdominală bruscă provoacă neliniște — atât pacientului, cât și familiei. Vestea bună este că, diagnosticată la timp, apendicita se operează simplu, rapid și cu rezultate foarte bune. Am scris acest ghid pentru a vă ajuta să recunoașteți semnele, să înțelegeți ce presupune intervenția și să știți la ce să vă așteptați în perioada de recuperare.
Informații esențiale despre apendicita acută
- • Afectează 7-8% din populație pe parcursul vieții, cu vârf de incidență între 10-30 de ani
- • Simptomul clasic: durere care migrează de la buric spre abdomenul drept inferior
- • Diagnostic: examen clinic + analize de sânge + ecografie sau CT abdominal
- • Tratamentul standard: apendicectomie laparoscopică (3 incizii mici)
- • Durata intervenției: 30-45 minute în cazurile necomplicate
- • Externare în 24-48 ore, revenire la activitate normală în 1-2 săptămâni
Ce este apendicita acută?
Apendicele vermiform este un organ limfoid tubular, cu lungime de 6-10 cm, atașat de cec (prima porțiune a intestinului gros), în fosa iliacă dreaptă. Deși a fost considerat multă vreme un organ vestigial, apendicele are rol în imunitatea intestinală și servește ca rezervor pentru flora bacteriană benefică.
Apendicita apare când lumenul apendicular se obstruează — cel mai frecvent prin coprolite (fecaliți), hiperplazia țesutului limfoid (la tineri), tumori sau corpi străini. Obstrucția duce la creșterea presiunii intraluminale, ischemie, proliferare bacteriană și, în lipsa tratamentului, perforație.
Stadiile evolutive ale apendicitei
| Stadiu | Durată | Caracteristici | Risc |
|---|---|---|---|
| Catarală | 0-12 ore | Inflamație mucoasă, durere periombilicală | Scăzut |
| Flegmonoasă | 12-24 ore | Inflamație transmurală, durere FID | Moderat |
| Gangrenoasă | 24-48 ore | Necroză parietală, risc perforație | Crescut |
| Perforată | > 48 ore | Abces periapendicular sau peritonită | Sever |
Simptomele apendicitei: cum recunoști semnele
Tabloul clinic clasic
Secvența clasică (prezentă la 50-60% din pacienți) include:
- Durere periombilicală difuză — primul simptom, cauzat de distensie viscerală (durere viscerală transmisă prin nervii splahnici)
- Migrarea durerii în fosa iliacă dreaptă — apare la 4-12 ore, când inflamația se extinde la peritoneul parietal (punctul McBurney)
- Anorexie și grețuri — aproape universal prezente
- Febră — de obicei moderată (37.5-38.5°C); temperatura peste 39°C sugerează perforație
Semne clinice importante
- Semnul McBurney — sensibilitate maximă la punctul situat la joncțiunea treimii laterale cu cele două treimi mediale a liniei dintre ombilic și spina iliacă antero-superioară dreaptă
- Semnul Blumberg — durere la decompresiune (sugerează iritație peritoneală)
- Semnul Rovsing — durere în FID la palparea fosei iliace stângi
- Semnul psoasului — durere la extensia coapsei drepte (apendice retrocecal)
- Semnul obturatorului — durere la rotația internă a coapsei (apendice pelvin)
- Apărare musculară — contractura involuntară a musculaturii abdominale în FID
Prezentări atipice
Până la 40% din pacienți au prezentare atipică, în funcție de poziția apendicelui:
- Apendice retrocecal (65%) — durere lombară dreaptă, psoită, simptome urinare
- Apendice pelvin (30%) — durere suprapubiană, tenesme, polakiurie
- Apendice subhepatic (5%) — durere în hipocondrul drept (mimează colecistita)
- La gravide — durere mai sus decât de obicei (apendicele este împins cranial de uterul gravid)
- La vârstnici — simptome atenuate, febră absentă, risc mare de perforație
- La copii — tablou clinic vag, febră mai mare, perforație frecventă (30-40%)
Diagnosticul apendicitei
Scoruri clinice de diagnostic
Cel mai utilizat este Scorul Alvarado (MANTRELS):
| Criteriu | Puncte |
|---|---|
| Migrarea durerii în FID | 1 |
| Anorexie | 1 |
| Grețuri/vărsături | 1 |
| Sensibilitate FID | 2 |
| Semn Blumberg pozitiv | 1 |
| Febră > 37.3°C | 1 |
| Leucocitoză > 10.000 | 2 |
| Devierea la stânga (neutrofilie) | 1 |
Interpretare: 1-4 puncte — apendicită puțin probabilă; 5-6 — posibilă (imagistică recomandată); 7-8 — probabilă; 9-10 — foarte probabilă (operație recomandată).
Investigații paraclinice
Analize de laborator
- Hemoleucograma — leucocitoză (12.000-18.000/mm³) cu neutrofilie
- PCR (proteina C reactivă) — crescută, utilă mai ales pentru excluderea apendicitei (valoare predictivă negativă ridicată dacă PCR < 10 mg/L la > 12 ore de la debut)
- Sumarul de urină — pentru excluderea patologiei urinare (piurie ușoară poate fi prezentă în apendicita pelvină)
- Test de sarcină — obligatoriu la femeile de vârstă fertilă
Imagistică
Ecografia abdominală este investigația de primă linie la copii și gravide. Criteriile de diagnostic: apendice > 6 mm, incompresibil, cu apariență „în cocardă", lichid periapendicular.
CT abdominal cu contrast este standardul de aur la adulți, cu sensibilitate de 94-98% și specificitate de 95-97%. Criteriile de diagnostic: apendice > 6 mm, îngroșarea peretelui, infiltrarea grăsimii periapendiculare, prezența coprolilului.
Meta-analiza lui Bhangu et al. (2015) a demonstrat că utilizarea CT reduce rata de apendicectomii negative de la 15-25% la 3-5%.
Tratamentul chirurgical: apendicectomia
Apendicectomia laparoscopică
Este tehnica preferată în majoritatea centrelor chirurgicale moderne. Se realizează prin 3 trocarte:
- Trocar ombilical (10 mm) — pentru camera video
- Trocar suprapubian (5-12 mm) — portul de lucru principal
- Trocar în FIS (5 mm) — port auxiliar
Pașii operației:
- Explorarea completă a cavității abdominale
- Identificarea și mobilizarea apendicelui
- Scheletizarea mezoului apendicular cu ligatura arterei apendiculare
- Cliparea/ligatura bazei apendiculare (endoloop sau stapler)
- Secționarea apendicelui
- Extragerea în endobag
- Lavaj peritoneal (dacă este necesar)
Laparoscopică vs. deschisă: ce arată studiile
| Criteriu | Laparoscopică | Deschisă (McBurney) |
|---|---|---|
| Infecții de plagă | 2-3% | 6-10% |
| Durere postoperatorie | Mai puțină | Mai mare |
| Spitalizare | 1-2 zile | 2-4 zile |
| Revenire la activitate | 7-14 zile | 3-4 săptămâni |
| Avantaje diagnostice | Vizualizarea întregii cavități | Acces limitat |
| Abcese intraabdominale | Similar (2-3%) | Similar (2-3%) |
| Rezultat estetic | Superior | Cicatrice vizibilă |
Meta-analiza Cochrane (Sauerland et al., 2010), incluzând 67 de studii cu peste 6.000 de pacienți, a confirmat avantajele apendicectomiei laparoscopice: mai puține infecții de plagă, durere mai mică, recuperare mai rapidă, cu mențiunea unei rate ușor crescute de abcese intraabdominale în studiile mai vechi — diferență care nu se mai observă în datele recente.
Tratamentul conservator: antibiotice vs. chirurgie
Studiile APPAC (Salminen et al., 2015, 2018) și CODA (2020) au explorat tratamentul cu antibiotice ca alternativă la apendicectomie pentru apendicita necomplicată:
- Rata de succes inițial cu antibiotice: 70-75%
- Recurență la 5 ani: 35-40%
- Avantaj: evitarea operației la unii pacienți
- Dezavantaj: risc de recurență, necesitate CT pentru excluderea coprolilului
Poziția mea profesională: apendicectomia laparoscopică rămâne tratamentul de elecție. Tratamentul cu antibiotice poate fi luat în considerare în cazuri selecționate — apendicită necomplicată fără coprolit, la pacienți care refuză sau au contraindicații pentru chirurgie — dar trebuie discutat deschis riscul de recurență.
Complicațiile apendicitei
Apendicita perforată
Apare la 15-30% din cazuri, mai frecvent la vârstnici și copii. Poate duce la:
- Abces periapendicular — colecție purulentă localizată, poate necesita drenaj percutan ghidat CT urmat de apendicectomie la interval (6-8 săptămâni)
- Peritonită generalizată — infecție difuză peritoneală, necesită apendicectomie de urgență cu lavaj peritoneal extensiv
- Plastron apendicular — masă inflamatorie formată din apendice, epiploon și anse intestinale aglutinate
Complicații postoperatorii
- Infecția de plagă — 2-3% laparoscopic, 6-10% deschis
- Abces intraabdominal — 2-3%, se tratează prin drenaj percutan
- Ileus postoperator — tranzient, se rezolvă în 1-3 zile
- Bont apendicular — inflamația bontului rezidual (rar)
- Hernie pe portul trocarului — rar, la portul de 10-12 mm
Recuperarea după apendicectomie
Alimentația se reia progresiv din ziua operației. Mobilizarea precoce este esențială. Majoritatea pacienților cu apendicită necomplicată sunt externați la 24 ore. Pentru apendicita complicată, spitalizarea poate dura 3-7 zile, cu antibioterapie intravenoasă.
Revenirea la activitățile normale: activități sedentare la 3-5 zile, conducere auto la 5-7 zile, sport la 2-3 săptămâni, efort fizic intens la 4 săptămâni.
Caz clinic 1: Apendicită acută clasică
Pacientul A.M., 24 ani, s-a prezentat cu durere periombilicală de 8 ore, care a migrat în fosa iliacă dreaptă. Anorexie, o vărsătură, temperatură 37.8°C. Examen fizic: sensibilitate maximă în punctul McBurney, semn Blumberg pozitiv, apărare musculară. Leucocite: 14.500/mm³, PCR: 45 mg/L. Scor Alvarado: 8.
Am efectuat apendicectomia laparoscopică la 4 ore de la prezentare. Intraoperator: apendice flegmonos, turgescent, fără perforație. Mezoapendicele ligaturat cu LigaSure, baza secționată cu endoloop. Extragerea în endobag. Durata: 25 minute.
Evoluție favorabilă, alimentație reluată la 6 ore, externare la 18 ore postoperator. Revenire la serviciu la 7 zile. Examen histopatologic: apendicită acută flegmonoasă.
Caz clinic 2: Apendicită perforată cu abces
Pacienta E.C., 45 ani, s-a prezentat cu durere abdominală difuză de 4 zile, febră 39°C, astenie marcată. CT abdominal: apendice perforat cu abces periapendicular de 6 cm, lichid în fundul de sac Douglas. Leucocite: 22.000/mm³, PCR: 280 mg/L.
Am optat pentru apendicectomie laparoscopică de urgență cu drenaj al abcesului. Intraoperator: aderențe inflamatorii dense, apendice gangrenos cu perforație la bază, abces periapendicular fetid. Am realizat apendicectomia cu stapler (datorită bazei friabile), lavaj peritoneal cu 3 litri ser fiziologic călduț, drenaj tubular. Durata: 75 minute.
Postoperator: antibioterapie IV (Ceftriaxonă + Metronidazol) 5 zile, apoi orală 5 zile. Dren suprimat la ziua 3. Externare la 5 zile. Recuperare completă la 3 săptămâni. Acest caz subliniază importanța prezentării la medic la primele simptome.
Caz clinic 3: Apendicită la gravidă
Pacienta S.M., 29 ani, gravidă 22 săptămâni, s-a prezentat cu durere abdominală dreaptă atipică (localizată mai sus decât punctul McBurney), grețuri și temperatură 37.9°C. Ecografia a evidențiat apendice de 9 mm, non-compresibil, cu lichid periapendicular. Leucocite: 15.000/mm³.
Am realizat apendicectomia laparoscopică cu adaptări pentru sarcină: poziție laterală stângă ușoară (pentru decompresie cavă), pneumoperitoneu la presiune redusă (10-12 mmHg), porturi ajustate cranial. Operație fără incidente, durata 35 minute. Monitorizare fetală pre- și postoperatorie normală.
Externare la 48 ore, sarcina a evoluat normal, naștere la termen prin cezariană (din alte indicații), copil sănătos 3.450 g. SAGES recomandă apendicectomia laparoscopică ca abord sigur și preferat în sarcină, în toate trimestrele.
Bibliografie
- Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. „Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management." Lancet 2015; 386(10000): 1278-1287. PubMed
- Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. „Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis." Cochrane Database Syst Rev 2010; (10): CD001546. PubMed
- Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. „Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial." JAMA 2015; 313(23): 2340-2348. PubMed
- CODA Collaborative. „A randomized trial comparing antibiotics with appendectomy for appendicitis." N Engl J Med 2020; 383(20): 1907-1919. PubMed
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. „Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines." World J Emerg Surg 2020; 15(1): 27. PubMed
- Alvarado A. „A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis." Ann Emerg Med 1986; 15(5): 557-564. PubMed
- Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. „Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial)." JAMA 2018; 320(12): 1259-1265. PubMed
Aveți dureri abdominale acute?
Apendicita este o urgență chirurgicală care necesită evaluare rapidă. Nu amânați consultul medical. Programați o consultație sau prezentați-vă la urgență dacă aveți simptome sugestive.
Programează o consultație