Cancerul colorectal este al treilea cel mai frecvent cancer la nivel mondial și a doua cauză de deces prin cancer. În România, incidența este de aproximativ 30-35 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Boala se dezvoltă în majoritatea cazurilor din polipi adenomatoși prin secvența adenom-carcinom, proces care durează 10-15 ani — oferind o fereastră largă pentru screening și prevenție. Tratamentul principal este chirurgical (colectomia), iar abordarea laparoscopică este standardul actual. Ca medic specialist în chirurgie generală și oncologică, subliniez importanța colonoscopiei de screening, care poate preveni cancerul prin îndepărtarea polipilor.
Cancerul de colon este un subiect pe care mulți pacienți îl evită, dar despre care trebuie să vorbim deschis. Dacă ați primit un diagnostic de cancer colorectal sau dacă aveți antecedente familiale și doriți să înțelegeți riscurile, acest articol este scris special pentru dumneavoastră. Ceea ce vreau să subliniez de la început este că acesta este unul dintre puținele cancere cu adevărat prevenibile — o simplă colonoscopie poate descoperi și îndepărta polipii înainte ca aceștia să devină cancer. Iar când boala este diagnosticată în stadii incipiente, șansele de vindecare sunt excelente. În cele ce urmează, vă ghidez prin tot ce trebuie să știți: de la factori de risc și simptome, până la opțiunile moderne de tratament chirurgical.
Informații esențiale despre cancerul de colon
- • Frecvență: al 3-lea cancer ca incidență la nivel mondial, ~30-35 cazuri/100.000 locuitori/an în România
- • Prevenție reală: colonoscopia de screening poate preveni cancerul prin îndepărtarea polipilor
- • Vârstă de screening: de la 45 ani (populație generală) sau mai devreme la risc familial
- • Simptome de alarmă: sânge în scaun, modificarea tranzitului intestinal, scădere ponderală inexplicabilă
- • Tratament standard: colectomie laparoscopică (minim invazivă) cu limfadenectomie
- • Supraviețuire: stadiul I — peste 90% la 5 ani; stadiul III — 50-70% cu chimioterapie adjuvantă
Epidemiologie și importanța screening-ului
Cancerul colorectal afectează în mod egal bărbații și femeile, cu un ușor predominanță masculină (raport 1.2:1). Vârsta medie la diagnostic este de 68-72 ani, dar incidența la adulții tineri (< 50 ani) este în creștere alarmantă (3% pe an în ultima decadă).
Vestea bună: cancerul colorectal este unul dintre puținele cancere cu adevărat prevenibile. Colonoscopia de screening permite identificarea și îndepărtarea polipilor adenomatoși înainte de transformarea malignă. Studiul NordICC (Bretthauer et al., 2022, NEJM) a confirmat reducerea mortalității prin colonoscopia de screening.
Recomandări de screening
| Categorie de risc | Începerea screening-ului | Metoda preferată | Interval |
|---|---|---|---|
| Risc mediu (populație generală) | 45 ani | Colonoscopie | La 10 ani |
| Antecedente familiale (rudă grad I) | 40 ani sau 10 ani înainte de vârsta diagnosticului rudei | Colonoscopie | La 5 ani |
| Sindrom Lynch (HNPCC) | 20-25 ani | Colonoscopie | La 1-2 ani |
| Polipoza adenomatoasă familială (FAP) | 10-15 ani | Colonoscopie/Sigmoidoscopie | Anual |
| Boala inflamatorie intestinală | 8-10 ani de la diagnostic | Cromoendoscopie | La 1-3 ani |
Factorii de risc
Factori nemodificabili
- Vârsta — 90% din cazuri apar după 50 ani
- Antecedente familiale — risc de 2-4 ori mai mare dacă o rudă de gradul I a fost diagnosticată
- Sindroame genetice — Lynch (3-5% din cancerele colorectale), FAP (< 1%), sindromul Peutz-Jeghers
- Antecedente personale — polipi adenomatoși, cancer colorectal anterior, boală inflamatorie intestinală
Factori modificabili
- Dieta — consum mare de carne roșie și procesată (OMS: cancerigen de grup 1 și 2A), consum scăzut de fibre
- Obezitatea — risc crescut cu 30% (IMC > 30)
- Sedentarismul — lipsa activității fizice crește riscul cu 25%
- Fumatul — risc crescut de 2 ori
- Alcoolul — consum > 2 unități/zi
- Diabetul tip 2 — risc crescut cu 30%
Secvența adenom-carcinom
Majoritatea cancerelor colorectale (70-80%) se dezvoltă din polipi adenomatoși prin acumularea progresivă de mutații genetice. Secvența clasică (Vogelstein): mucoasă normală → adenom mic → adenom mare → carcinom. Mutațiile cheie: APC (inițiere), KRAS (progresie), TP53 (malignizare), instabilitate microsatelitică (calea alternativă).
Acest proces durează 10-15 ani, ceea ce face screening-ul colonoscopic extrem de eficient: identificarea și îndepărtarea polipilor întrerupe secvența și previne cancerul.
Simptomele cancerului de colon
Simptomele depind de localizarea tumorii:
Cancerul de colon drept (cec, colon ascendent)
- Anemie feriprivă inexplicabilă (cel mai frecvent simptom de debut)
- Astenie, fatigabilitate
- Durere abdominală vagă în flanc/fosă iliacă dreaptă
- Masă palpabilă abdominală (stadii avansate)
- Sângerare ocultă (neevidentă macroscopic)
Cancerul de colon stâng (colon descendent, sigmoid)
- Modificarea tranzitului intestinal (constipație alternând cu diaree)
- Rectoragii (sânge roșu în scaun)
- Scaune în „creion" (subțiate)
- Crampe abdominale
- Ocluzie intestinală (urgență chirurgicală)
Simptome generale
- Scădere ponderală inexplicabilă
- Inappetență
- Astenie
Important: Cancerul de colon în stadii incipiente este adesea complet asimptomatic. Aceasta este rațiunea screeningului: detectarea bolii înainte de apariția simptomelor, când prognosticul este excelent.
Diagnostic și stadializare
Colonoscopia cu biopsie
Investigația principală, care permite vizualizarea directă a tumorii și prelevarea de biopsii. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul și determină tipul histologic (cel mai frecvent: adenocarcinom — 95%).
Stadializarea TNM
CT torace-abdomen-pelvis cu contrast este investigația standard de stadializare. RMN pelvin pentru cancerul de rect.
| Stadiu | Descriere | Supraviețuire la 5 ani | Tratament |
|---|---|---|---|
| Stadiul 0 (Tis) | Carcinom in situ (limitat la mucoasă) | > 95% | Polipectomie endoscopică |
| Stadiul I | Invadează submucoasa/musculara (T1-T2, N0) | 90-95% | Chirurgie |
| Stadiul II | Invadează prin peretele colonic (T3-T4, N0) | 70-85% | Chirurgie ± chimioterapie |
| Stadiul III | Ganglioni limfatici invadați (orice T, N1-N2) | 50-70% | Chirurgie + chimioterapie adjuvantă |
| Stadiul IV | Metastaze la distanță (ficat, pulmon, peritoneu) | 10-15% | Chimioterapie ± chirurgie (selectiv) |
Markeri tumorali și moleculari
- CEA (antigen carcinoembrionar) — util pentru monitorizare, nu pentru screening
- MSI (instabilitate microsatelitică) — important prognostic și predictiv (imunoterapie în MSI-H)
- KRAS, NRAS, BRAF — determinanți pentru terapia anti-EGFR (Cetuximab, Panitumumab)
Tratamentul chirurgical
Principii oncologice
Chirurgia cancerului de colon respectă principii oncologice stricte:
- Rezecția segmentară — îndepărtarea segmentului colonic afectat cu margini de siguranță ≥ 5 cm
- Limfadenectomia centrală — ligatura vaselor la origine cu recoltarea a minimum 12 ganglioni limfatici (standard AJCC)
- Excizia mezoului — Complete Mesocolic Excision (CME) — tehnica descrisă de Hohenberger, cu disecția în planul embrionar
- No-touch isolation technique — ligatura precoce a vaselor înainte de mobilizarea tumorii
Tipuri de colectomie
| Localizare tumoră | Operație | Vase ligate |
|---|---|---|
| Cec, colon ascendent | Hemicolectomie dreaptă | Vasele ileocolice, colice drepte |
| Unghi hepatic, colon transvers | Hemicolectomie dreaptă extinsă | + ramura dreaptă a colicei medii |
| Unghi splenic, colon descendent | Hemicolectomie stângă | Vasele colice stângi, sigmoidiene |
| Sigmoid | Sigmoidectomie | Vasele mezenterice inferioare |
Abordarea laparoscopică vs. deschisă
Studiile randomizate COST (Fleshman et al., 2007), COLOR (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection, Veldkamp et al., 2005) și CLASSIC au demonstrat echivalența oncologică a colectomiei laparoscopice cu cea deschisă, cu beneficii clare în ceea ce privește recuperarea:
- Durere postoperatorie mai mică
- Reluarea tranzitului intestinal mai rapid (2-3 zile vs. 4-5 zile)
- Spitalizare mai scurtă (4-6 zile vs. 7-10 zile)
- Infecții de plagă mai puține
- Rezultate oncologice identice pe termen lung
Chimioterapia adjuvantă
Indicată în:
- Stadiul III — standard de tratament; FOLFOX (5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin) sau CAPOX (Capecitabină + Oxaliplatin) timp de 3-6 luni (studiul IDEA, 2018)
- Stadiul II cu factori de risc — T4, obstrucție, perforație, invazia limfovasculară, < 12 ganglioni recoltați, tumori slab diferențiate
- Stadiul IV — chimioterapie paliativă sau de conversie (pentru a permite rezecția metastazelor hepatice)
Studiul IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy, 2018) a stabilit că 3 luni de CAPOX sunt non-inferioare la 6 luni pentru stadiul III cu risc scăzut (T1-T3, N1), reducând toxicitatea neuropatică.
Imunoterapia: revoluția MSI-H/dMMR
Aproximativ 15% din cancerele de colon au instabilitate microsatelitică crescută (MSI-H) sau deficiență a sistemului de reparare a ADN-ului (dMMR). Studiul KEYNOTE-177 (2020) a demonstrat superioritatea Pembrolizumab față de chimioterapie ca primă linie în cancerul colorectal metastatic MSI-H, cu răspunsuri durabile.
Studiul revoluționar de la Memorial Sloan Kettering (Cercek et al., NEJM 2022) a demonstrat că tratamentul cu Dostarlimab (anti-PD-1) a obținut răspuns complet la 100% din pacienții cu cancer de rect dMMR — eliminând necesitatea chirurgiei și radioterapiei la pacienții selecționați.
Metastazele hepatice: tratament cu intenție curativă
Aproximativ 25% din pacienții cu cancer de colon au metastaze hepatice la diagnostic (sincrone), iar încă 25% le dezvoltă ulterior (metacrone). Rezecția chirurgicală a metastazelor hepatice poate oferi supraviețuire la 5 ani de 30-50% la pacienții selecționați corespunzător.
Criteriile de rezecabilitate au fost relaxate progresiv: nu mai contează numărul sau dimensiunea metastazelor, ci posibilitatea de a obține margini R0 cu volum hepatic rezidual funcțional suficient (> 25-30%).
Caz clinic 1: Cancer de colon drept descoperit la screening
Pacientul I.N., 56 ani, fără simptome, s-a prezentat pentru colonoscopie de screening (antecedente familiale: tată diagnosticat cu cancer de colon la 62 ani). Colonoscopia a evidențiat o formațiune tumorală polipoasă de 3 cm la nivelul colonului ascendent. Biopsie: adenocarcinom moderat diferențiat.
Stadializare CT: T3N0M0 (stadiul IIA), fără metastaze la distanță. Am realizat hemicolectomie dreaptă laparoscopică cu CME. Operație fără incidente, durata 120 minute. Piesă: 25 cm de colon, tumoră de 3.2 cm, 18 ganglioni recoltați — toți negativi. Margini R0.
Histopatologie finală: adenocarcinom pT3N0 (0/18 ganglioni), MSS, KRAS wild-type. Stadiul IIA fără factori de risc suplimentari — nu s-a indicat chimioterapie adjuvantă. Supravegherea: CT + CEA la 6 luni, colonoscopie la 1 an. Follow-up 2 ani: fără recurență. Acest caz demonstrează valoarea screening-ului: cancer descoperit în stadiu curabil.
Caz clinic 2: Cancer de colon sigmoid cu ganglioni pozitivi
Pacienta M.C., 64 ani, s-a prezentat cu modificarea tranzitului intestinal (alternare constipație-diaree) de 3 luni, rectoragii intermitente și scădere ponderală de 4 kg. Colonoscopia: formațiune tumorală semiobstructivă de 4 cm la joncțiunea recto-sigmoidiană. Biopsie: adenocarcinom.
CT stadializare: T3N1M0 (stadiul IIIB), 2 ganglioni suspicți mezorectal. CEA: 12 ng/mL. Am realizat sigmoidectomie laparoscopică cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine și anastomoză colorectală mecanică. 22 ganglioni recoltați, 3 pozitivi.
Histopatologie: adenocarcinom pT3N1b (3/22 ganglioni), MSS. Stadiul IIIB — chimioterapie adjuvantă CAPOX 3 luni (conform studiul IDEA: T3N1 = risc scăzut, 3 luni suficiente). CEA normalizat la 3 luni. Follow-up 18 luni: fără recurență.
Caz clinic 3: Cancer de colon cu metastaze hepatice rezecabile
Pacientul G.P., 58 ani, diagnosticat cu cancer de colon ascendent T3N2M1 cu 2 metastaze hepatice (segmentele VI și VII, diametru maxim 3 cm). KRAS mutant, MSS. CEA: 45 ng/mL.
Strategia terapeutică discutată în comisia multidisciplinară: chimioterapie de inducție FOLFIRI + Bevacizumab 4 cicluri → reevaluare. Răspuns parțial (metastaze reduse la 1.5 cm). Am realizat operația combinată: hemicolectomie dreaptă laparoscopică + rezecție hepatică atipică (segmentectomii VI și VII) prin abord deschis.
Histopatologie: adenocarcinom pT3N2a (4/19 ganglioni), metastaze hepatice cu răspuns histologic parțial (TRG 3 — Mandard). Margini R0. Chimioterapie adjuvantă FOLFIRI 4 cicluri. Follow-up 24 luni: fără recurență, CEA normal. Acest caz demonstrează că stadiul IV nu înseamnă întotdeauna incurabilitate.
Bibliografie
- Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. „Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death." N Engl J Med 2022; 387(17): 1547-1556. PubMed
- Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. „Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer (IDEA collaboration)." N Engl J Med 2018; 378(13): 1177-1188. PubMed
- André T, Shiu KK, Kim TW, et al. „Pembrolizumab in microsatellite-instability-high advanced colorectal cancer (KEYNOTE-177)." N Engl J Med 2020; 383(23): 2207-2218. PubMed
- Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et al. „PD-1 blockade in mismatch repair-deficient, locally advanced rectal cancer." N Engl J Med 2022; 386(25): 2363-2376. PubMed
- Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. „Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer (COLOR trial)." Lancet Oncol 2005; 6(7): 477-484. PubMed
- Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. „Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation." Colorectal Dis 2009; 11(4): 354-364. PubMed
- Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. „Genetic alterations during colorectal-tumor development." N Engl J Med 1988; 319(9): 525-532. PubMed
Aveți simptome digestive suspecte sau este timpul pentru colonoscopia de screening?
Cancerul de colon este prevenibil prin screening colonoscopic. Nu amânați investigațiile. Programați o consultație pentru evaluare și recomandări personalizate.
Programează o consultație