Cancerul gastric (cancerul de stomac) rămâne al cincilea cel mai frecvent cancer la nivel mondial și a patra cauză de deces prin cancer. În România, incidența este semnificativă, cu aproximativ 4.000 de cazuri noi pe an. Principalul factor de risc este infecția cu Helicobacter pylori, responsabilă pentru 75-80% din cazuri. Diagnosticul se realizează prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie, iar tratamentul principal în formele localizate este chirurgical (gastrectomie) combinat cu chimioterapie perioperatorie. Ca medic specialist în chirurgie generală și oncologică, subliniez importanța diagnosticului precoce, care oferă supraviețuire la 5 ani de peste 90%.
Diagnosticul de cancer gastric poate fi copleșitor, iar informațiile contradictorii de pe internet nu fac decât să amplifice anxietatea. Vreau să vă ofer un ghid clar, bazat pe cele mai recente date științifice, scris într-un limbaj accesibil. Ceea ce este important de reținut este că medicina a făcut progrese majore în tratamentul cancerului de stomac — de la chirurgia minim invazivă, la chimioterapia perioperatorie și imunoterapie. Diagnosticat precoce, cancerul gastric are o rată de supraviețuire la 5 ani de peste 90%. Iar pentru cei cu factori de risc, eradicarea infecției cu Helicobacter pylori poate reduce semnificativ riscul de a dezvolta această boală. În acest articol vă explic totul: de la factorii de risc și simptomele care trebuie să vă trimită la medic, până la opțiunile moderne de tratament.
Informații esențiale despre cancerul gastric
- • Frecvență: al 5-lea cancer la nivel mondial, ~4.000 cazuri noi/an în România
- • Factorul de risc principal: infecția cu Helicobacter pylori (75-80% din cazuri)
- • Diagnostic: endoscopie digestivă superioară cu biopsie — investigația esențială
- • Simptome de alarmă: dispepsie persistentă, scădere ponderală, sațietate precoce, anemie
- • Tratament chirurgical: gastrectomie (totală sau subtotală) cu limfadenectomie D2
- • Prognostic precoce: stadiul I — supraviețuire la 5 ani peste 90%
Epidemiologia cancerului gastric
Incidența cancerului gastric variază dramatic geografic: foarte frecvent în Asia de Est (Japonia, Coreea de Sud, China), unde programele de screening endoscopic permit diagnosticul precoce, și mai puțin frecvent în Europa de Vest și America de Nord. În România, incidența este intermediară, cu tendință descendentă în ultimele decenii (datorită scăderii prevalenței H. pylori și îmbunătățirii conservării alimentelor).
Raportul bărbați:femei este de 2:1. Vârsta medie la diagnostic: 65-70 ani. Din păcate, în Europa, majoritatea cazurilor (60-70%) sunt diagnosticate în stadii avansate.
Factorii de risc
Helicobacter pylori: factorul principal
H. pylori este clasificat de OMS ca cancerigen de grup 1. Infecția cronică duce la gastrită cronică → atrofie gastrică → metaplazie intestinală → displazie → carcinom (secvența Correa). Acest proces durează 20-30 de ani.
Eradicarea H. pylori reduce riscul de cancer gastric cu 30-50% (meta-analiza Ford et al., Cochrane 2015). Studiul randomizat din Coreea (Choi et al., NEJM 2020) a demonstrat că eradicarea H. pylori reduce riscul de cancer gastric metacron după rezecția endoscopică a unui cancer precoce.
Alți factori de risc
- Dieta — alimente conservate prin sărare, afumare sau murare; consum scăzut de fructe și legume proaspete; nitrozamine din alimentele procesate
- Fumatul — crește riscul cu 60% (IARC)
- Alcoolul — consum excesiv, în special băuturi tari
- Obezitatea — factor de risc pentru cancerul de joncțiune gastro-esofagiană
- Gastrita atrofică autoimună — anemia Biermer (deficit de vitamina B12)
- Antecedente familiale — risc de 2-3 ori mai mare; 10% din cancerele gastrice au componentă familială
- Sindroame genetice — cancer gastric difuz ereditar (mutația CDH1, gena E-caderinei), sindrom Lynch, polipoza adenomatoasă familială, sindromul Peutz-Jeghers
- Gastrectomia parțială anterioară — risc crescut de cancer pe bontul gastric la 15-20 ani
Clasificarea cancerului gastric
Clasificarea Lauren
| Criteriu | Tip intestinal | Tip difuz |
|---|---|---|
| Frecvență | 50-60% | 30-40% |
| Aspect | Formațiune polipoidă/ulcerativă | Infiltrativ difuz (linitis plastica) |
| Diferențiere | Bine/moderat diferențiat | Slab diferențiat, celule „în inel cu pecete" |
| Asocieri | H. pylori, gastrită atrofică | Genetic (CDH1), tineri |
| Prognostic | Mai bun | Mai rezervat |
| Pattern metastatic | Hepatic predominant | Peritoneal predominant |
Clasificarea moleculară (TCGA 2014)
The Cancer Genome Atlas a identificat 4 subtipuri moleculare:
- EBV-pozitiv (9%) — prognostic bun, sensibil la imunoterapie
- MSI-H (22%) — hipermutator, prognostic bun, sensibil la imunoterapie
- Genomic stabil (20%) — tipul difuz, prognostic rezervat
- Instabilitate cromozomială (50%) — tipul intestinal, amplificări HER2, EGFR
Simptomele cancerului gastric
Din păcate, cancerul gastric în stadii incipiente este adesea asimptomatic sau produce simptome nespecifice, confundabile cu gastrita sau dispepsia:
Simptome precoce (adesea ignorate)
- Disconfort epigastric vag
- Sațietate precoce (senzația de „plin" după cantități mici de mâncare)
- Disconfort postprandial
- Grețuri ușoare
Simptome în stadii avansate
- Scădere ponderală semnificativă — cel mai frecvent simptom la prezentare (60-70%)
- Durere epigastrică persistentă
- Disfagie — pentru tumorile de joncțiune gastro-esofagiană sau cardia
- Vărsături — pentru tumorile antro-pilorice (obstrucție)
- Hemoragie digestivă — hematemeză (vărsătură cu sânge) sau melenă (scaun negru)
- Anemie — din sângerare cronică ocultă
- Ascită — în carcinomatoza peritoneală
Semne de boală avansată (metastatică)
- Nodul Virchow — adenopatie supraclaviculară stângă
- Nodul Sister Mary Joseph — nodozitate ombilicală
- Semnul Blumer — masă palpabilă la tușeul rectal (metastaze în fundul de sac Douglas)
- Tumora Krukenberg — metastaze ovariene bilaterale
Diagnosticul
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Investigația principală. Permite vizualizarea directă a leziunii, prelevarea de biopsii multiple (minimum 6-8 din marginile și centrul tumorii) și evaluarea extensiei locale. Cromoendoscopia (NBI — Narrow Band Imaging) îmbunătățește detecția leziunilor precoce.
Stadializare
- CT torace-abdomen-pelvis cu contrast — evaluarea extensiei locale, ganglionare și metastatice
- Ecoendoscopia (EUS) — cea mai precisă metodă pentru evaluarea invaziei în profunzime (T) și ganglionii perigastrici
- PET-CT — util pentru detectarea metastazelor la distanță (sensibilitate limitată pentru tipul difuz/celule în inel cu pecete)
- Laparoscopia de stadializare — recomandată de NCCN pentru stadiile ≥ T3 sau N+, pentru excluderea carcinomatozei peritoneale oculte (prezentă la 20-30% din cazuri)
Stadializarea și prognosticul
| Stadiu | Descriere | Supraviețuire 5 ani | Tratament |
|---|---|---|---|
| Stadiul IA | T1N0 (mucoasă/submucoasă) | 90-95% | Rezecție endoscopică sau chirurgie |
| Stadiul IB-II | T2-T3, N0-N1 | 50-75% | Chimioterapie perioperatorie + chirurgie |
| Stadiul III | T4 sau N2-N3 | 20-40% | Chimioterapie perioperatorie + chirurgie |
| Stadiul IV | Metastaze la distanță | 5-10% | Chimioterapie + imunoterapie paliativă |
Tratamentul chirurgical
Tipuri de gastrectomie
- Gastrectomia subtotală distală — pentru tumorile antrului și corpului gastric distal; se păstrează 1/3 proximală a stomacului; anastomoză gastro-jejunală (Billroth II sau Roux-en-Y)
- Gastrectomia totală — pentru tumorile de corp/fund sau difuze; anastomoză eso-jejunală Roux-en-Y
- Gastrectomia proximală — pentru tumorile de cardia (selectiv); anastomoză eso-gastrică
Limfadenectomia: D1 vs. D2
Limfadenectomia D2 (disecția ganglionilor de-a lungul trunchiului celiac, arterei hepatice comune, arterei splenice și arterei gastrice stângi) este standardul actual recomandat de ESMO, NCCN și JGCA (Japanese Gastric Cancer Association). Studiile olandeze (Songun et al., Lancet Oncol 2010) au demonstrat o supraviețuire la 15 ani semnificativ mai bună pentru D2 vs. D1.
Minimum 15 ganglioni trebuie recoltați pentru stadializare corectă (recomandare AJCC/UICC).
Abordarea laparoscopică
Studiile randomizate KLASS-01 (Kim et al., 2016) și JCOG0912 (Katai et al., 2020) au demonstrat siguranța și echivalența oncologică a gastrectomiei distale laparoscopice pentru cancerul gastric precoce. Pentru stadiile avansate, studiul KLASS-02 (2020) a confirmat non-inferioritatea abordului laparoscopic. Avantajele: durere mai mică, spitalizare mai scurtă, complicații pulmonare mai puține.
Chimioterapia perioperatorie
Studiul MAGIC (Cunningham et al., NEJM 2006) a stabilit chimioterapia perioperatorie (3 cicluri preoperator + 3 postoperator) ca standard pentru cancerul gastric ≥ stadiul IB. Regimul actual recomandat: FLOT (5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin + Docetaxel), bazat pe studiul FLOT4 (Al-Batran et al., Lancet 2019), care a demonstrat superioritate față de ECF/ECX.
Beneficiul chimioterapiei perioperatorii: downstaging tumoral, creșterea ratei de rezecții R0 și îmbunătățirea supraviețuirii la 5 ani cu 13-14% (MAGIC) și respectiv cu 15% (FLOT4).
Imunoterapia și terapia țintită
Imunoterapia în cancerul gastric avansat
Studiul CheckMate-649 (Janjigian et al., Lancet 2021) a demonstrat beneficiul adăugării Nivolumab la chimioterapie ca primă linie în cancerul gastric avansat, cu beneficiu maxim la pacienții cu PD-L1 CPS ≥ 5. Imunoterapia a devenit parte din standardul de tratament pentru stadiul IV.
Terapia anti-HER2
Aproximativ 15-20% din cancerele gastrice supraexprimă HER2. Studiul ToGA (Bang et al., Lancet 2010) a stabilit Trastuzumab + chimioterapie ca standard pentru cancerul gastric HER2-pozitiv metastatic. Trastuzumab deruxtecan (DESTINY-Gastric01) oferă opțiuni în linia a 2-a.
Prevenția cancerului gastric
- Eradicarea H. pylori — testare și tratament la persoanele cu factori de risc
- Dieta — consum crescut de fructe, legume proaspete; reducerea alimentelor conservate prin sărare, afumare
- Renunțarea la fumat
- Limitarea alcoolului
- Screening endoscopic — recomandat la persoanele cu risc crescut (gastrită atrofică, metaplazie intestinală, antecedente familiale, mutație CDH1)
Caz clinic 1: Cancer gastric diagnosticat precoce
Pacientul L.G., 62 ani, s-a prezentat cu dispepsie persistentă de 3 luni, refractară la inhibitori de pompă de protoni. Endoscopia: ulcerație de 2 cm la nivelul micii curburi a antrului gastric. Biopsie: adenocarcinom moderat diferențiat, tip intestinal (Lauren). H. pylori pozitiv.
Ecoendoscopia: T2N0 (invadează musculara, fără ganglioni suspicți). CT stadializare: fără metastaze. Laparoscopia de stadializare: fără carcinomatoză peritoneală, citologie peritoneală negativă.
Decizie comisie multidisciplinară: chimioterapie perioperatorie FLOT (4 cicluri preoperator). Răspuns clinic parțial la reevaluare. Am realizat gastrectomie subtotală distală laparoscopică cu limfadenectomie D2 și anastomoză gastro-jejunală Roux-en-Y. Piesă: tumoră de 1.8 cm (regresie parțială), margini R0, 24 ganglioni recoltați — toți negativi (ypT2N0, TRG 2).
Chimioterapie adjuvantă FLOT 4 cicluri. Eradicarea H. pylori. Follow-up 2 ani: fără recurență, pacient asimptomatic, nutritie normală. Acest caz demonstrează beneficiul diagnosticului relativ precoce și al chimioterapiei perioperatorii.
Caz clinic 2: Cancer gastric avansat cu chimioterapie de conversie
Pacienta A.D., 54 ani, s-a prezentat cu scădere ponderală de 8 kg în 3 luni, sațietate precoce și anemie (Hb 8.5 g/dL). Endoscopia: formațiune ulcero-vegetantă de 6 cm la nivelul corpului gastric. Biopsie: adenocarcinom slab diferențiat, tip difuz (celule „în inel cu pecete"). HER2 negativ, PD-L1 CPS 12, MSS.
CT: tumoră gastrică T4a, ganglioni perigastrici și de-a lungul arterei gastrice stângi (N2), fără metastaze la distanță. Laparoscopia de stadializare: citologie peritoneală pozitivă (cY1) — inoperabilă conform criteriilor japoneze.
Decizie: chimioterapie de inducție FOLFOX + Nivolumab (conform CheckMate-649). După 6 cicluri: răspuns parțial semnificativ (downstaging). Laparoscopia de reevaluare: citologie negativă. Am realizat gastrectomia totală cu limfadenectomie D2 și anastomoză eso-jejunală Roux-en-Y. Histopatologie: ypT3N1 (2/28 ganglioni), TRG 3, margini R0.
Continuare Nivolumab postoperator 12 luni. Follow-up 18 luni: fără recurență. Acest caz complexe demonstrează evoluția tratamentului multimodal modern al cancerului gastric avansat.
Caz clinic 3: Cancer gastric ereditar CDH1
Pacienta R.T., 32 ani, s-a prezentat pentru consiliere genetică după ce mama și mătușa au fost diagnosticate cu cancer gastric difuz la vârste tinere (38 și 42 ani). Testarea genetică: mutație patogenă CDH1 (gena E-caderinei). Riscul cumulativ de cancer gastric: 70-80% pe parcursul vieții.
Endoscopia de screening: mucoasă gastrică macroscopic normală. Biopsii random multiple (Cambridge protocol — 30 de biopsii): un focar de adenocarcinom cu celule „în inel cu pecete" intramucozal (T1a), de 3 mm.
Decizie (conform ghidurilor IGCLC): gastrectomie totală profilactică. Am realizat gastrectomia totală laparoscopică cu limfadenectomie D1+ și anastomoză eso-jejunală Roux-en-Y. Examen histopatologic al piesei: 4 focare de carcinom intramucozal cu celule „în inel cu pecete" (pT1a) — confirmând indicația chirurgicală.
Recuperare nutrițională cu dietetician specializat. La 12 luni: greutate stabilizată la -8 kg față de preoperator, alimentație normală fracționată, calitate a vieții bună. Acest caz ilustrează importanța testării genetice și a chirurgiei profilactice în sindroamele ereditare.
Bibliografie
- Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. „Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer (MAGIC)." N Engl J Med 2006; 355(1): 11-20. PubMed
- Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. „Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4)." Lancet 2019; 393(10184): 1948-1957. PubMed
- Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. „First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649)." Lancet 2021; 398(10294): 27-40. PubMed
- Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ. „Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial." Lancet Oncol 2010; 11(5): 439-449. PubMed
- Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. „Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA)." Lancet 2010; 376(9742): 687-697. PubMed
- Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P. „Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals." BMJ 2014; 348: g3174. PubMed
- Katai H, Mizusawa J, Katayama H, et al. „Survival outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA or IB gastric cancer (JCOG0912)." Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5(2): 142-151. PubMed
Aveți simptome digestive persistente sau antecedente familiale de cancer gastric?
Diagnosticul precoce al cancerului gastric oferă cele mai bune șanse de vindecare. Nu ignorați simptomele digestive persistente. Programați o consultație pentru evaluare și recomandări personalizate.
Programează o consultație