Hernia inghinală este cea mai frecventă afecțiune chirurgicală a peretelui abdominal, afectând aproximativ 27% din bărbați și 3% din femei pe parcursul vieții. La nivel mondial se realizează anual peste 20 de milioane de operații de hernie inghinală. Vestea bună este că tratamentul chirurgical modern, atât prin abord deschis (Lichtenstein) cât și laparoscopic (TEP sau TAPP), oferă rate de succes de peste 98% și o recuperare rapidă.
Ce este hernia inghinală
Hernia inghinală apare atunci când o porțiune din conținutul abdominal (de obicei intestin subțire sau țesut adipos) protuzionează prin canalul inghinal, un punct natural de slăbiciune în peretele abdominal inferior. Canalul inghinal este o structură anatomică prin care, la bărbați, trec cordonul spermatic și vasele testiculare, iar la femei, ligamentul rotund al uterului.
Când musculatura și fascia din această zonă sunt slăbite sau prezintă un defect, presiunea intraabdominală (generată de tuse, efort fizic, ridicarea greutăților) împinge conținutul abdominal prin acest punct slab. Rezultatul vizibil este o bombare sau umflătură în zona inghinală sau, la bărbați, coborârea conținutului spre scrot.
Din punct de vedere anatomic, distingem două tipuri principale. Hernia inghinală indirectă trece prin orificiul inghinal profund, urmând traiectul canalului inghinal. Este cel mai frecvent tip și poate fi congenitală, legată de persistența procesului vaginal peritoneal. Hernia inghinală directă apare prin zona slabă a peretelui posterior al canalului inghinal (triunghiul Hesselbach). Este dobândită și asociată cu slăbirea progresivă a țesuturilor.
Cauze și factori de risc
Hernia inghinală apare prin combinația a doi factori: un defect sau o slăbiciune preexistentă a peretelui abdominal și o presiune crescută care acționează asupra acestuia. Înțelegerea acestor factori vă ajută să recunoașteți dacă sunteți într-un grup cu risc crescut.
Factori congenitali
Persistența procesului vaginal peritoneal (o comunicare între cavitatea abdominală și scrot care trebuia să se închidă la naștere) este cauza principală a herniilor indirecte la copii și adulți tineri. Studiile arată că acest defect este prezent la până la 20% din populația masculină adultă, deși nu toți dezvoltă hernie simptomatică (van Veen et al., 2007, Hernia journal).
Factori dobândiți
Efortul fizic intens și repetat crește presiunea intraabdominală și solicită zona inghinală. Tusea cronică (la fumători, pacienți cu BPOC) acționează ca o presiune repetitivă asupra peretelui abdominal. Constipația și efortul la defecație au un efect similar. Obezitatea crește permanent presiunea intraabdominală. Vârsta avansată aduce degenerarea fibrelor de colagen din fascia transversalis, slăbind peretele abdominal.
Un studiu publicat în Annals of Surgery (Burcharth et al., 2013) pe o cohortă de peste 2.9 milioane de persoane a demonstrat că riscul de hernie inghinală crește semnificativ cu vârsta, cu un vârf de incidență după 70 de ani. Istoricul familial de hernie crește riscul de 8 ori, sugerând o componentă genetică importantă legată de metabolismul colagenului.
Simptomele herniei inghinale
Recunoașterea simptomelor este primul pas spre diagnostic și tratament. Hernia inghinală poate avea manifestări variate, de la forme complet asimptomatice până la urgențe chirurgicale.
Simptome tipice
Semnul cel mai frecvent este o bombare sau umflătură în zona inghinală care apare sau se accentuează la efort, tuse, strănut sau ridicarea greutăților și dispare sau se micșorează în repaus sau în poziție culcată. Aceasta este hernia reductibilă.
Durerea sau disconfortul este al doilea simptom ca frecvență. Poate fi o jenă surdă, o senzație de greutate sau tragere în zona inghinală. La bărbați, durerea poate iradia spre testiculul de aceeași parte sau spre rădăcina coapsei. Disconfortul se accentuează la efort fizic, la statul prelungit în picioare și se ameliorează la repaus.
Semne de alarmă care necesită prezentare urgentă
Prezentați-vă la urgență dacă observați:
- Bombare dureroasă care nu mai poate fi redusă (împinsă înapoi) prin presiune blândă
- Durere intensă, continuă și crescândă în zona inghinală
- Greață, vărsături, oprirea tranzitului (semne de ocluzie intestinală)
- Roșeață și căldură locală la nivelul bombării
- Febră asociată cu durerea inghinală
Aceste simptome sugerează o hernie încarcerată sau strangulată și necesită intervenție chirurgicală de urgență.
De ce trebuie tratată hernia inghinală
Hernia inghinală nu se vindecă niciodată spontan. Nu există medicamente, exerciții sau centuri herniare care să o rezolve definitiv. Defectul anatomic rămâne și, în lipsa tratamentului chirurgical, hernia tinde să crească progresiv în timp.
Încarcerarea
Încarcerarea apare atunci când conținutul herniei (de obicei o ansă intestinală) rămâne blocat în sacul herniar și nu mai poate fi redus în cavitatea abdominală. Riscul de încarcerare pe parcursul vieții este de aproximativ 3% pentru herniile indirecte și mai mic pentru cele directe (Fitzgibbons et al., 2006, Annals of Surgery).
Strangularea
Strangularea este complicația cea mai gravă. Conținutul herniar blocat suferă compresie vasculară, ceea ce duce la ischemie (lipsă de oxigen) și, dacă nu se intervine chirurgical în câteva ore, la necroză (moarte tisulară). Strangularea unei anse intestinale poate necesita rezecție intestinală de urgență, cu o mortalitate și morbiditate semnificativ mai mari decât operația electivă (planificată).
Creșterea progresivă
O hernie mică astăzi va fi probabil mai mare peste un an. Defectul anatomic se lărgește progresiv sub efectul presiunii intraabdominale. Cu cât hernia este mai mare, cu atât repararea chirurgicală este mai complexă și riscul de recidivă mai crescut. De aceea, operația planificată a unei hernii mici este întotdeauna preferabilă intervenției de urgență pe o hernie voluminoasă și complicată.
Diagnosticul herniei inghinale
În majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune prin examenul clinic. Examinarea se face cu pacientul în picioare și culcat, în repaus și la manevra Valsalva (efort de tuse). Palpez zona inghinală și canalul inghinal pentru a detecta bombarea, a evalua dimensiunea defectului și a determina dacă hernia este reductibilă.
Investigații suplimentare
Ecografia de părți moi este utilă în cazuri cu examen clinic echivoc, la pacienții obezi sau pentru diferențierea de alte cauze de tumefacție inghinală (adenopatii, lipom, varice ale cordonului spermatic). Tomografia computerizată (CT) este rezervată cazurilor complexe: hernii oculte, hernii recidivate sau hernii foarte voluminoase care necesită planificare chirurgicală detaliată.
Este important de menționat că un examen clinic negativ la o singură consultație nu exclude diagnosticul de hernie. Dacă simptomele persistă, reexaminarea sau investigațiile imagistice sunt justificate.
Tratamentul chirurgical al herniei inghinale
Singurul tratament definitiv al herniei inghinale este chirurgical. Toate ghidurile internaționale (EHS, HerniaSurge, AHS) sunt unanime în această privință. Centurile herniare nu sunt un tratament, ci doar o soluție temporară care poate întârzia prezentarea la medic.
Astăzi avem la dispoziție mai multe tehnici chirurgicale, fiecare cu avantajele și indicațiile ei. Alegerea se face individual, în funcție de tipul herniei, vârsta pacientului, comorbiditățile asociate și preferințele pacientului după o informare completă.
Hernioplastia Lichtenstein (abord deschis cu plasă)
Tehnica Lichtenstein este standardul de aur al chirurgiei deschise pentru hernia inghinală. Se realizează prin incizie inghinală de 5 până la 7 centimetri. Sacul herniar este identificat și redus, apoi o plasă sintetică din polipropilenă este fixată pe peretele posterior al canalului inghinal, acoperind și întărind zona deficitară.
Avantajele tehnicii Lichtenstein includ simplicitatea, rata de recidivă sub 1 până la 2% (Amid, 2004, Hernia journal), posibilitatea de realizare sub anestezie locală la pacienții cu comorbidități severe și curba de învățare relativ scurtă. Este o opțiune excelentă pentru herniile inghinale primare, unilaterale.
Hernioplastia laparoscopică TEP (Total Extraperitoneal)
Tehnica TEP este abordul laparoscopic pe care îl prefer pentru majoritatea cazurilor. Se realizează prin trei incizii de 5 până la 12 milimetri, fără a pătrunde în cavitatea peritoneală. Chirurgul disecă spațiul extraperitoneal (între peritou și peretele abdominal posterior), identifică defectul herniar și plasează o plasă largă care acoperă toate orificiile potențial herniare: direct, indirect și femural.
Avantajul major al TEP este că plasa este menținută la loc de presiunea abdominală însăși, fără a fi necesară fixarea cu tackers sau suturi (tehnica „no fixation"), ceea ce reduce semnificativ durerea postoperatorie cronică. Studiile arată o rată de durere cronică de 1 până la 2% cu TEP, comparativ cu 5 până la 10% cu Lichtenstein (Eklund et al., 2010, British Journal of Surgery).
Hernioplastia laparoscopică TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal)
Tehnica TAPP presupune intrarea în cavitatea peritoneală, deschiderea peritoneului deasupra defectului herniar, disecția spațiului preperitoneal, plasarea plasei și închiderea peritoneului peste plasă. Este utilă în special pentru herniile bilaterale (ambele se repară în aceeași ședință operatorie), herniile recidivate după reparare anterioară deschisă și herniile inghinoscrotale voluminoase.
Comparație: Lichtenstein vs. TEP vs. TAPP
| Parametru | Lichtenstein | TEP | TAPP |
|---|---|---|---|
| Anestezie | Locală/Spinală/Generală | Generală | Generală |
| Incizie | 5 până la 7 cm | 3x (5 până la 12 mm) | 3x (5 până la 12 mm) |
| Durere postoperatorie | Moderată | Ușoară | Ușoară |
| Revenire la muncă | 2 până la 3 săptămâni | 1 până la 2 săptămâni | 1 până la 2 săptămâni |
| Durere cronică | 5 până la 10% | 1 până la 2% | 2 până la 3% |
| Recidivă | 1 până la 2% | 1 până la 2% | 1 până la 2% |
Ce recomandă ghidurile internaționale
Ghidurile HerniaSurge (2018), cea mai amplă revizuire sistematică a literaturii despre hernia inghinală (cu participarea EHS, AHS, APHS), recomandă abordul laparoscopic (TEP sau TAPP) ca primă opțiune pentru herniile bilaterale și recidivate. Pentru herniile primare unilaterale, atât Lichtenstein cât și abordul laparoscopic sunt opțiuni acceptabile, alegerea depinzând de experiența chirurgului și preferința pacientului informat.
Plasa chirurgicală: mituri și realitate
Mulți pacienți au rețineri legate de plasa sintetică. Îi înțeleg, pentru că în online circulă multe informații contradictorii. Realitatea medicală este însă clară: utilizarea plasei a redus dramatic rata de recidivă de la 15 până la 30% (în era reparărilor fără plasă) la sub 2% (cu plasă). Plasa modernă din polipropilenă lightweight (ușoară) este biocompatibilă, nu provoacă reacții alergice și se integrează în țesuturi, oferind un suport pe termen lung.
Studii pe termen lung, cu urmărire de peste 10 ani, au confirmat siguranța și eficacitatea plaselor sintetice. Un studiu suedez pe peste 150.000 de operații de hernie (Eklund et al., 2010) a arătat că repararea cu plasă reduce recidiva de 3 ori față de repararea fără plasă, fără a crește complicațiile pe termen lung.
Recuperarea după operația de hernie inghinală
Recuperarea depinde de tehnica utilizată, de vârstă, de starea generală de sănătate și de tipul activității profesionale. Voi descrie un cadru general pentru fiecare abord.
După hernioplastia laparoscopică (TEP/TAPP)
Externarea se face de obicei în aceeași zi sau a doua zi. Durerea este ușoară și se controlează cu paracetamol și antiinflamatoare. Puteți face duș la 48 de ore. Plimbările scurte sunt recomandate din prima zi. Revenirea la munca de birou este posibilă la 5 până la 7 zile. Activitățile fizice ușoare se reiau la 2 săptămâni, iar sportul intens și ridicarea de greutăți la 4 săptămâni.
După hernioplastia Lichtenstein
Externarea se face de obicei în aceeași zi sau a doua zi. Durerea poate fi moderată în primele 3 până la 5 zile și necesită analgezice regulate. Firele se scot la 7 până la 10 zile. Revenirea la munca de birou este posibilă la 10 până la 14 zile. Efortul fizic intens și sportul se reiau la 4 până la 6 săptămâni.
Sfaturi practice pentru recuperare
- Aplicați comprese cu gheață pe zona operată în primele 48 de ore (20 de minute, de mai multe ori pe zi) pentru a reduce edemul
- Purtați lenjerie de corp confortabilă, nu strânsă, care oferă un oarecare suport
- Evitați constipația prin hidratare adecvată și alimentație bogată în fibre
- Nu ridicați greutăți peste 5 kilograme în primele 2 săptămâni
- Mersul pe scări este permis din prima zi, dar faceți-o încet
- Puteți conduce mașina când puteți frâna de urgență fără durere (de obicei la 5 până la 10 zile)
Durerea cronică postoperatorie
Durerea cronică posthernioplastie, definită ca durere care persistă peste 3 luni de la operație, este cea mai discutată complicație pe termen lung. Apare la 5 până la 10% din pacienții operați deschis și la 1 până la 3% din cei operați laparoscopic (Aasvang & Kehlet, 2005, British Journal of Surgery). Durerea severă, invalidantă, apare la sub 1% din cazuri.
Cauze ale durerii cronice includ prinderea unui nerv în sutură sau în plasa fixată, formarea de țesut cicatricial excesiv (fibrom reactiv) și reacția inflamatorie la plasă (extrem de rară cu plasele moderne lightweight). Prevenirea se face prin tehnica chirurgicală meticuloasă, identificarea și protejarea nervilor inghinali și utilizarea plaselor ușoare cu fixare minimă sau fără fixare.
Prevenirea recidivei
Cu tehnicile moderne și utilizarea plasei, rata de recidivă este sub 2%. Totuși, există factori care pot crește acest risc: reluarea prea timpurie a efortului fizic intens, tusea cronică netratată, obezitatea necontrolată și constipația cronică. Respectarea indicațiilor postoperatorii și tratarea factorilor de risc modificabili sunt esențiale pentru un rezultat pe termen lung.
Watchful waiting: se poate amâna operația?
Pentru herniile inghinale mici, asimptomatice sau cu simptome minime, studiul INCA (Fitzgibbons et al., 2006) a demonstrat că strategia de supraveghere activă (watchful waiting) este acceptabilă pe termen scurt. La 2 ani, doar 23% din pacienții urmăriți au necesitat operație datorită apariției sau agravării simptomelor.
Cu toate acestea, la urmărirea pe termen lung (10 ani), majoritatea pacienților ajung să fie operați. De aceea, decizia de a amâna operația trebuie luată în cunoștință de cauză, cu înțelegerea faptului că hernia nu va dispărea și că riscul de complicații, deși mic, există permanent. Discutăm împreună la consultație și decidem care este cea mai bună abordare pentru situația dumneavoastră specifică.
Bibliografie
- HerniaSurge Group. "International guidelines for groin hernia management." Hernia, 2018;22(1):1-165. PubMed
- Burcharth J, et al. "The nationwide prevalence of groin hernia repair." PLoS One, 2013;8(1):e54367. PubMed
- Fitzgibbons RJ, et al. "Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial." JAMA, 2006;295(3):285-292. PubMed
- Eklund A, et al. "Long-term cost-minimization analysis comparing laparoscopic with open (Lichtenstein) inguinal hernia repair." British Journal of Surgery, 2010;97(5):765-771. PubMed
- Amid PK. "Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles." Hernia, 2004;8(1):1-7. PubMed
- Aasvang E, Kehlet H. "Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy." British Journal of Anaesthesia, 2005;95(1):69-76. PubMed
- van Veen RN, et al. "Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia." Surgical Endoscopy, 2007;21(2):202-205. PubMed
- Bittner R, et al. "Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias." Surgical Endoscopy, 2019;33(10):3069-3170. PubMed
Dacă aveți o bombare în zona inghinală sau simptome sugestive de hernie, vă invit la o consultație pentru evaluare. Împreună vom stabili diagnosticul corect și vom alege cea mai potrivită opțiune de tratament pentru situația dumneavoastră. Puteți programa o consultație prin WhatsApp la 0737 877 880.
